Qué cosas rechazar cuando estás en la dulce espera

A pesar de tener un sistema de atención médica que gasta más que el resto del mundo, los bebés y las madres están peor en Estados Unidos que en muchas otras naciones industrializadas. En Canadá, la tasa de mortalidad infantil es 25 % más baja que en Estados Unidos;  la tasa japonesa, más del 60 % más baja. Según la Organización Mundial de la Salud, Estados Unidos se clasifica en el puesto 41 por debajo de otros países en prevenir la muerte materna durante el parto.

Dados los avances tecnológicos en medicina, uno esperaría que esas cifras mejoraran en forma constante. Sin embargo, la tasa de mortalidad materna ha aumentado en la última década y la cantidad de bebés prematuros y de bebés de bajo peso al nacer es más alta ahora que en las décadas de 1980 y 1990.

“Ya que el bajo peso al nacer está vinculado a enfermedades graves más adelante en la vida, incluidos cáncer, diabetes y enfermedades cardíacas, en realidad, estamos lidiando con un problema de salud a largo plazo”, afirma Catherine Spong, MD, jefa de la División de Embarazo y Perinatología (Pregnancy and Perinatology Branch) en el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. “Si podemos hacer que el embarazo sea más saludable para las mamás y para los bebés, podremos realmente mejorar la salud general de la nación al reducir la carga de enfermedades”, afirma.

¿Por qué nos va tan mal? En parte, porque las madres tienden a ser más pesadas y menos saludables que en el pasado, “lo que contribuye a que los embarazos sean de mayor riesgo”, indica Diane Ashton, MD, subdirectora Médica de March of Dimes.

Pero, otro motivo clave parece ser un sistema de atención médica, que se ha convertido en una industria de atención de partos altamente rentable, que opera según su propio horario, en vez de adecuarse al cronograma menos predecible de las madres y los bebés. El parto es el principal motivo de ingreso al hospital, y el sistema está armado para sacar el mayor provecho de esa oportunidad. Para mantener un constante avance, existen intervenciones tecnológicas, que pueden salvar vidas en algunas situaciones, pero también pueden interferir en los procesos naturales y saludables, y aumentar el riesgo cuando se utilizan de forma inapropiada.

Las cesáreas innecesarias encabezan la lista. La tasa ha ido en aumento constante desde mediados de la década de 1990, hasta el punto en que casi 1 de cada 3 bebés estadounidenses, actualmente, vienen al mundo a través de este alumbramiento quirúrgico. Esto duplica o, incluso, triplica lo que la Organización Mundial de la Salud considera óptimo.

Algunas personas sostienen que el aumento de las cesáreas y otras intervenciones se debe, en su mayoría, a las mujeres, que son las que solicitan los procedimientos. “Es posible que esto contribuya, pero no es la causa más importante”, señala Carol Sakala, PhD, directora de programas en Childbirth Connection, una organización sin fines de lucro que promueve la atención maternal basada en la evidencia. “Observamos que las tasas aumentan en todos los grupos de nacimiento, incluidas todas las edades, razas y clases”, señala. “Lo que observamos es un cambio en los estándares del ejercicio de la profesión, una disminución del nivel de exigencia con respecto a lo que constituye una indicación aceptable para las intervenciones”.

10 intervenciones que se utilizan en forma excesiva

Por supuesto, la idea no es rechazar todas las intervenciones. El curso del parto no es algo que se pueda controlar completamente. En algunas situaciones, inducir el trabajo de parto o realizar una cesárea es la opción más segura. Además, las complicaciones son la excepción, no la regla. Pero cuando no son necesarias desde el punto de vista médico, las intervenciones que se mencionan a continuación están asociadas con peores desenlaces para las mamás y para los bebés.

1. Una cesárea con un primer nacimiento de bajo riesgo

Si bien las cesáreas, por lo general, son bastante seguras, “el método más seguro tanto para la mamá como para el bebé es un parto vaginal sin complicaciones”, indica Spong.

La mejor forma de reducir el número total de cesáreas es disminuir su cantidad en el caso de las mujeres de bajo riesgo que dan a luz a su primer hijo. Esto se debe a que tener una cesárea inicial “sienta las bases de toda la vida reproductiva de una mujer”, señala la doctora Elliot Main, MD, presidenta del Departamento de Obstetricia y Ginecología de California Pacific Medical Center y directora de California Maternal Quality Care Collaborative. “En este país, si el primer parto es una cesárea, existe un 95 % de probabilidades de que todos los partos subsiguientes también lo sean”, sostiene.

Una cesárea es una cirugía mayor. Por lo tanto, no es una sorpresa que a medida que las tasas para el procedimiento decrecen, también lo hagan las posibilidades de tener diversas complicaciones, especialmente, infecciones o dolor en el sitio de la incisión. Las complicaciones poco frecuentes, pero que representan un riesgo potencial para la vida, incluyen sangrado intenso, coágulos de sangre y obstrucción intestinal. Una cesárea también puede complicar futuros embarazos, aumentando el riesgo de problemas en la placenta, de embarazos ectópicos (que ocurren afuera del útero) o de una ruptura de la cicatriz uterina. Además, los riesgos aumentan con cada nacimiento adicional por cesárea.

Los bebés nacidos por cesárea pueden sufrir lesiones o cortes accidentales durante el procedimiento y tienen más probabilidades de presentar problemas respiratorios. También tienen menos probabilidades de ser amamantados, tal vez por los desafíos que implica el comenzar a vivir en un entorno posquirúrgico.

En algunas situaciones, como cuando la madre está sangrando intensamente o el suministro de oxígeno del bebé está comprometido, el parto quirúrgico es absolutamente necesario. Pero, las mujeres pueden maximizar sus probabilidades de evitar una cesárea innecesaria, encontrando un profesional de la salud y un lugar para dar a luz que apoyen el parto vaginal.

Cuando elijas a un profesional y a un hospital o centro de maternidad, pregunta sobre sus tasas de cesáreas, en particular, para las mujeres de bajo riesgo que tienen su primer hijo. La meta a alcanzar para esa población debe ser del 15 %, aproximadamente, según el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG, por sus siglas en inglés). Si bien puede ser difícil encontrar un hospital con una tasa de cesáreas baja, debes poder encontrar uno que cumpla con el objetivo más modesto del 24 %, aproximadamente, que fue establecido por la iniciativa del gobierno Personas Saludables 2020 (Healthy People 2020).

2. Una segunda cesárea automática

Simplemente porque diste a luz a su primer bebé por cesárea, no significa que debe suceder lo mismo con tu segundo bebé. En realidad, la mayoría de las mujeres que han tenido una cesárea con una cicatriz transversal baja o “corte de bikini” son buenas candidatas para un parto vaginal después de la cesárea (VBAC, por sus siglas en inglés), según el Congreso Americano de Obstetricia y Ginecología (American Congress of Obstetrics and Gynecology). Aproximadamente, las tres cuartas partes de las mujeres que intentan tener un VBAC pueden dar a luz por vía vaginal.

Sin embargo, el porcentaje de VBAC ha disminuido de forma brusca desde mediados de la década de los noventa, en particular, después de que el ACOG dijera, en 1999, que debe considerarse su posibilidad solo si los hospitales tuvieran personal “inmediatamente disponible” para realizar cesáreas de emergencia, si fuera necesario. Además, algunos obstetras no realizan VBAC porque carecen de apoyo del hospital o de capacitación, o porque su seguro por negligencia profesional no les brindará cobertura. Por lo tanto, las mujeres que busquen un parto VBAC podrían tener problemas para encontrar un profesional y un hospital que les brinden apoyo.

“Realmente es trágico”, afirma Main. “En muchas partes del país, la opción casi ha desaparecido”.

En respuesta, el ACOG recientemente flexibilizó sus lineamientos. Por ejemplo, deja en claro que, si bien es preferible que el personal esté preparado, los hospitales pueden arreglárselas con un plan claro para lidiar con las rupturas uterinas y reunir un equipo de emergencia rápidamente. Los especialistas con los que hablamos sostienen que es demasiado pronto para saber si el movimiento impulsará un cambio en la práctica clínica.

Si bien algunas mujeres recurren al parto en el hogar como alternativa, nuestros especialistas dicen que no es una buena idea en esta situación. “El riesgo de ruptura uterina es bajo”, afirma Main. “Pero si ocurre, puede ser catastrófico”.

En lugar de esto, si has tenido una cesárea, averigua si tu obstetra o tu hospital están dispuestos a intentar un VBAC. Hazles saber que entiendes que tu bebé será monitoreado continuamente durante el trabajo de parto y pregunta qué haría el hospital si una cesárea de emergencia fuera necesaria.

3. Un parto prematuro optativo

Un embarazo a término dura, al menos, 39 semanas, pero en las últimas dos décadas muchos médicos han empezado a considerar que pueden traer al mundo a los bebés antes de lo previsto por la Madre Naturaleza. Entre 1990 y 2007, los nacimientos entre las 37 y las 38 semanas aumentaron 45 %, según March of Dimes. Al mismo tiempo, los nacimientos a término disminuyeron 26 %.

Dado que casi todos los bebés prematuros tardíos sobreviven y con el tiempo prosperan, muchos médicos consideran que no se causa ningún daño al adelantar la fecha de parto para adecuarla a un cronograma. “Si bien sabemos que 39 semanas o más era la fecha óptima para el parto, hasta hace poco no había evidencia documentada que demostrara que hubiera mucha maduración después de las 37 semanas”, indica Ashton, de March of Dimes, quien calificó a las investigaciones de los últimos cinco años como “reveladoras”.

Los bebés prematuros tardíos “pueden parecer bebés a término, pero son diferentes en aspectos importantes”, indica.

Resulta que llevar un bebé a término tiene beneficios de salud, tanto para las mamás como para los bebés. Las investigaciones indican que los bebés que nacen a las 39 semanas o más presentan menores tasas de problemas respiratorios y tienen menos probabilidades de necesitar atención neonatal intensiva. Los bebés a término también pueden tener menos probabilidades de ser afectados por parálisis cerebral o ictericia, menos problemas de alimentación y una mayor tasa de supervivencia en el primer año. Algunas investigaciones incluso sugieren que los bebés a término se ven beneficiados por ventajas cognitivas y de aprendizaje que continúan en la adolescencia.

Tal vez porque los bebés prematuros tardíos presentan más problemas, las madres tienen más probabilidades de sufrir depresión posparto. Además, los procedimientos que se requieren para dar a luz a un bebé en forma prematura e intencional, ya sea mediante la inducción del trabajo de parto o una cesárea, también acarrean mayor riesgo de complicaciones que un parto vaginal a término. “Simplemente, hay muchas probabilidades de que algo falle si interrumpes el curso normal del embarazo”, indica Spong.

Por supuesto, algunos bebés llegan antes de lo esperado, y las complicaciones durante el embarazo, como el aumento excesivo de la presión arterial en la madre, pueden hacer que un parto prematuro sea la opción más segura. Pero, nuestros especialistas señalan que apurar la conclusión de lo que, de otro modo, sería un embarazo saludable, incluso por un par de días, nunca es una buena idea.

4. Inducir el trabajo de parto sin un motivo médico

El porcentaje de nacimientos que resultaron de un trabajo de parto inducido de forma artificial aumentó más del doble entre 1990 y 2008. “En muchas formas, el sistema se ha ido centrando en la conveniencia, más que en la atención basada en la evidencia”, indica Sakala, de Childbirth Connection. Señala que no es una coincidencia que nazcan más bebés los martes que otro día de la semana. “Los nacimientos están programados de modo que los padres y los proveedores puedan estar todos en su hogar para el fin de semana”.

Pero, no importa que sea inducido en forma artificial o que se produzca en forma espontánea, el trabajo de parto es trabajo de parto, ¿no es así? “Para nada”, dice Deborah Bingham, PhD, enfermera registrada (RN, por sus siglas en inglés) y vicepresidenta de la Asociación de Enfermeras para la Salud de la Mujer, Obstétricas y Neonatales (Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses). Ella señala que las mujeres que comienzan el trabajo de parto naturalmente pueden, por lo general, pasar la primera parte en su casa, caminando o moviéndose según se sientan más cómodas. Un trabajo de parto inducido ocurre en el hospital, donde la mujer estará conectada, como mínimo, a una vía intravenosa y a un monitor fetal electrónico. Además, la mayoría de los hospitales no permiten comer ni beber una vez que comienza la inducción.

“Un trabajo de parto inducido también podría ocurrir antes de que esté listo el cuerpo de la mujer o el del bebé”, señala Bingham. “Esto significa que el trabajo de parto podría durar más y que la mujer tendría entre dos y tres veces más probabilidades de dar a luz quirúrgicamente”. Además, el trabajo de parto inducido, frecuentemente, provoca intervenciones adicionales, incluidas las aplicaciones de epidurales para aliviar el dolor, los partos con el uso de fórceps o ventosas y las cesáreas, que acarrean sus propios riesgos. Por ejemplo, un estudio de 2011 descubrió que las mujeres que habían tenido un trabajo de parto inducido sin una evidencia reconocida tuvieron 67 % más probabilidades de tener una cesárea, y sus bebés un 64 % más de probabilidades de terminar en una unidad de atención intensiva neonatal, en comparación con las mujeres a las que se les permitió que se iniciara el trabajo de parto de forma natural.

La inducción se justifica cuando existe un motivo médico, como cuando a una mujer se le rompe la fuente (ruptura de membranas) y el trabajo de parto no comienza inmediatamente, o cuando ha pasado una semana o más de su fecha prevista de parto.

5. Ultrasonidos después de las 24 semanas

A menos que exista una afección específica de la que su proveedor esté llevando registros, no necesitas realizarte un ultrasonido o ecografía después de las 24 semanas. Si bien algunos profesionales las utilizan después de este momento para calcular el tamaño del feto o la fecha prevista de parto, esto no es una buena idea debido a que el margen de error aumenta significativamente a medida que el embarazo progresa. Además, el procedimiento no brinda ninguna información adicional que produzca mejores desenlaces para las madres ni para los bebés, según una revisión de 2009 de ocho ensayos que involucraron a 27,024 mujeres. En realidad, esta práctica estaba vinculada a una tasa un poco más alta de cesáreas.

6. Monitoreo fetal electrónico continuo

El monitoreo continuo, durante el cual estás conectada a un monitor para que se registre el latido cardíaco de tu bebé durante el trabajo de parto, restringe tu movimiento y aumenta las probabilidades de cesárea y de parto con fórceps. Además, hay investigaciones que sugieren que no reduce el riesgo de parálisis cerebral o muerte para el bebé. La alternativa es monitorear al bebé a intervalos regulares utilizando un monitor fetal electrónico, un aparato de ultrasonido portátil o un estetoscopio especial. Se recomienda el monitoreo electrónico continuo si recibes oxitocina para reforzar el trabajo de parto, se te ha administrado una epidural o intentas tener un VBAC.

7. Epidurales tempranas

En una epidural, se coloca la anestesia directamente en el conducto raquídeo, de modo que permaneces despierta, pero no sientes dolor por debajo del lugar de administración. Pero, cuanto más tiempo estés colocada una epidural, se acumulará una mayor cantidad de medicamento y tendrás menos posibilidades de sentir cuándo pujar. Las epidurales también pueden hacer más lento el trabajo de parto. Si se retrasa la administración y utilizas estrategias eficaces de apoyo del trabajo de parto, podrías superar un momento difícil y llegar al punto en que consideres que ya no es necesaria. Si te administran una epidural, pregúntale al anestesiólogo acerca de un bloqueo más suave. “Idealmente, una mujer todavía debería ser capaz de mover las piernas y levantar los glúteos”, afirma Main.

8. Ruptura de la membrana amniótica de rutina

Los médicos, a veces, rompen la fuente o membrana amniótica supuestamente para hacer más fuertes las contracciones y acortar el trabajo de parto. Pero, en la práctica, no se logra ese efecto y es posible que aumente el riesgo de cesáreas, según una revisión de 2009 de 15 ensayos que involucraron a 5,583 mujeres. Además, la ruptura artificial de la fuente puede provocar complicaciones poco frecuentes pero graves, incluidos problemas con el cordón umbilical o la frecuencia cardíaca del bebé.

9. Episiotomías de rutina

Los profesionales, a veces, realizan un corte quirúrgico justo antes del parto para agrandar la abertura de la vagina. Eso puede ser necesario en el caso de un parto que requiera ayuda de fórceps o una ventosa, o si el bebé está descendiendo demasiado rápido como para que los tejidos se estiren. Pero, en otros casos, las episiotomías de rutina no son útiles y están asociadas con varios problemas significativos, que incluyen más daño a la región perineal y un período de cicatrización más prolongado, según una revisión de 2009 que involucró a más de 5,000 mujeres.

10. Enviar a tu bebé a la sala de recién nacidos

Si tu bebé tiene un problema que necesita un monitoreo especial, es esencial enviarlo a la sala de recién nacidos o incluso a una unidad de atención intensiva. Pero, en otros casos, permitir a los bebés sanos y a las madres permanecer juntos promueve la vinculación emocional y el amamantamiento. Las investigaciones indican que las mamás duermen la misma cantidad de tiempo y aprenden a responder a las señales de alimentación de sus bebés. Permitir a las madres y a los bebés estar juntos es uno de los criterios que deben cumplir los hospitales para recibir la certificación de “amigo del niño” por la iniciativa Hospital Amigo de los Niños, un programa patrocinado por la Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en inglés) y por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).

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