El Código de Seguros establece que  luego de que se le notifica de una reclamación a la compañía de seguros, ésta acuse recibo de la misma dentro de los próximos 15 días. (horizontal-x3)
El Código de Seguros establece que luego de que se le notifica de una reclamación a la compañía de seguros, ésta acuse recibo de la misma dentro de los próximos 15 días. (GFR Media)

José Martí tuvo daños estructurales en su hospedería en Culebra, como consecuencia del huracán Irma. Tan pronto ocurrió el evento atmosférico, a principios del mes de septiembre pasado, sometió la reclamación a su compañía de seguros, y tras más de cuatro meses, aún no ha recibido el pago.

“Hice la reclamación después de Irma, no para María. Pero nos dijeron que teníamos que someterla otra vez y de una forma distinta”, dijo el empresario, quien reabrió el hotel en diciembre debido a que antes de esa fecha la pequeña isla no estaba completamente energizada.

Contó que la aseguradora ha ido a inspeccionar la propiedad en dos ocasiones. El ajustador le indicó que la reclamación no aplica porque los daños no llegan ni a $12,000. Ese es el deducible de su póliza, lo que implica que él debería asumir los costos de reparación.

“Las aseguradoras están bien apáticas en pagar. Yo le cuestioné que cómo era posible. De mi propio bolsillo he estado haciendo las mejoras que ya exceden los $100,000 y todavía no he terminado de hacer toda la reparación”, manifestó Martí. Aún confía en que su compañía de seguros le pagará por los daños sufridos en la propiedad, pues no ha recibido ninguna carta diciéndole lo contrario; aunque agregó que tampoco le han dejado saber si tienen la reclamación que les envió en noviembre en el formato que le requirieron.

Se supone que luego de que se le notifica de una reclamación a la compañía de seguros, ésta acuse recibo de la misma dentro de los próximos 15 días de habérsele notificado la misma, ya que así lo establece el Código de Seguros de Puerto Rico.

Asimismo, el Código establece en el artículo 27.162 que las compañías de seguro tendrán hasta un máximo de 90 días para investigar, ajustar y resolver la reclamación, ya sea aceptándola o denegándola. El Comisionado de Seguros, Javier Rivera Ríos, señaló que ello no significa que el cheque estará en las manos del asegurado en ese periodo de tiempo, pero el asegurado sí deberá tener una confirmación, dentro de ese periodo de tiempo, de si recibirá el dinero o no, por cuál o cuáles reclamaciones será el pago y la cantidad exacta que cobrará. El envío del dinero no debería tardar muchos más días, agregó el Comisionado.

En caso de que no sea posible resolver la reclamación en 90 días, la aseguradora deberá mantener en sus expedientes los documentos que acrediten la existencia de justa causa para exceder el término dispuesto. Además, el Comisionado podrá ordenar la resolución inmediata de cualquier reclamación si considera que se está dilatando o retrasando injustificadamente la misma”.

Cómo resolver la reclamación

Las aseguradoras tienen tres maneras para cerrar un caso: ya sea mediante el pago total de la reclamación; denegándola, lo que deberá hacerse por escrito y estar debidamente fundamentada; o por la inactividad del reclamante, es decir que el asegurado no entrega la información necesaria que el asegurador necesita para ajustar la reclamación. En este último caso, la aseguradora debe notificar de inmediato al asegurado que el caso se cerró, y esto no impedirá que pueda volver a presentar la reclamación.

El asegurado debe conocer la cantidad que le va a pagar la aseguradora y estar de acuerdo con la cifra. Si no lo está, puede pedir reconsideración. “Es un acuerdo, tiene que haber consentimiento de parte del asegurado, y estar seguro de que con esa cantidad de dinero va a reparar el daño, de modo que esté igual a como estaba antes de la pérdida”, dijo el Comisionado. La aseguradora tiene que ofrecerle un desglose por escrito con las cantidades que está pagando en cada renglón de la póliza. Es lo que se conoce como el “proof of loss”.

Sobre cómo se radica una reclamación, el Comisionado aclaró que cada aseguradora requiere que se llene un formulario, y se someta cierta información que documentará el caso. Esto puede hacerse por internet, en persona o por teléfono. Se considera que se radicó la reclamación cuando la aseguradora le asigna un número de caso, y a partir de ese momento es que comienzan a contar los 90 días.

Rivera Ríos enfatizó que es responsabilidad del asegurado documentar y evidenciar los daños que tuvo y que incluyó en su reclamación. Para ello, hará falta que presente cotizaciones de trabajo para reparar la propiedad, facturas por la compra de diésel o de planta eléctrica, planillas de los últimos dos o tres años, y toda aquella información que ayude a evidenciar sus pérdidas, según las pólizas y endosos que posea.

La información sometida por el asegurado o por su ajustador público ayudará a la aseguradora a ajustar la reclamación y a resolver el caso en el tiempo requerido por ley.

Multas

Si una aseguradora no resuelve el caso dentro de los 90 días se expone a multas de entre $500 y $10,000 por cada violación al Código de Seguros. Negocios indagó con el Comisionado cuántas multas ha otorgado la Oficina que dirige a las compañías de seguros en años anteriores por no resolver una reclamación en los 90 días reglamentarios, pero este dijo desconocer el dato. Tampoco pudo precisar cuántos casos con más de 90 días hay sometidos actualmente en las aseguradoras y a cuántas ha multado por ello.

Sin embargo, instó a los asegurados que tengan reclamaciones sin resolver por más de 90 días a que presenten una querella ante la Oficina del Comisionado de Seguros.


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