Maribel Martínez y dos de sus tres hijos fueron sacados de la Reforma. (semisquare-x3)
Maribel Martínez y dos de sus tres hijos fueron sacados de la Reforma. (Vanessa Serra Díaz)

Fue hace cinco años que Maribel Martínez recibió una noticia que la consternó por partida doble: uno de sus hijos tenía una enfermedad inflamatoria intestinal y debía tomar cinco pastillas diarias, a un costo de $15 por tableta.

“Salí llorando del gastroenterólogo porque, aunque trabajo, soy madre soltera y pensé que todo eso me iba a salir más caro que (el pago de) la casa”, recuerda la tecnóloga de laboratorio.

Martínez y sus tres hijos tenían plan médico privado, pero su cubierta solo incluía medicamentos genéricos, y el que le habían recetado a su vástago aún no estaba disponible en esa modalidad.

Alguien le comentó que debía solicitar el Plan de Salud del Gobierno. Martínez pensó inicialmente que no cualificaría, pero decidió hacer la gestión cuando la persona que le hizo el acercamiento le indicó que, además de los ingresos del solicitante, se consideraban renglones como los gastos en medicamentos.

Y cualificó. No tan solo se beneficiaría su hijo, sino sus otros dos retoños y ella, pues todos podían ser parte de la misma cubierta familiar.

La mujer de 44 años, sin embargo, decidió mantener su plan médico privado, y pagar $220 mensuales por ella y sus tres hijos. Utilizaría su cubierta privada como la primaria y el plan de la Reforma de Salud como la suplementaria.

Pero, al igual que los deducibles, el pago de su plan médico privado escaló a casi $400 mensuales, cantidad que ya en el 2017 se le hacía imposible costear. Así que prescindió de esa cubierta y se quedó solo con la Reforma.

El panorama se agravó el 5 de marzo, cuando, durante una cita de recertificación en una oficina del programa Medicaid, le notificaron que cambiaron las tablas de ingresos para determinar la elegibilidad de los asegurados, así como los elementos deducibles.

Solo su hijo con la condición intestinal permanecería como beneficiario.

“El ingreso neto cambió a ingreso bruto. Antes, si pagabas carro, lo descontaban; ya no. También se sacaban de los ingresos los costos de medicamentos, ahora solo se los restan al que usa los medicamentos y la deducción de $90 solo se le hace a una persona. Además, mi ingreso se lo adjudicaron a cada uno, cuando eso se parte (entre los miembros de la familia). Salió elegible el nene del medio, el que tiene la condición. Sacaron a mis otros dos nenes y a mí”, contó.

Al quedar sin cubierta, Martínez no ha podido continuar el tratamiento de otro de sus hijos, comprarle una medicina que urge, ni acudir a una cita de seguimiento para una condición gastrointestinal que le diagnosticaron a ella en febrero, cuando fue hospitalizada.

“Me dijeron (en la oficina de Medicaid) que ahora es que viene el 'boom' de la Reforma con las revisiones (de elegibilidad)”, dijo Martínez.

Comentó que hizo gestiones para adquirir un plan médico privado para sus hijos y otro para ella a un costo de casi $350 al mes que no sabe cómo pagará.

“No sé de dónde voy a sacar los chavos, sinceramente (para pagarlo). Sé que va a ser bien, bien difícil. Uno se queda en el limbo. Todo es una complicación”, sostuvo.

Buscan un remedio

Durante los últimos cinco años, el Plan de Salud del Gobierno ha perdido unos 200,000 asegurados. En julio de 2017, en Puerto Rico entraron en vigor nuevas reglas para evaluar la elegibilidad basadas en el concepto del Ingreso Bruto Ajustado Modificado (MAGI, en inglés). El MAGI es un método para calcular elegibilidad para el programa Medicaid y CHIP (Seguro de Salud para Niños).

Otros factores, como la migración acelerada -aún más tras el huracán María-, inciden en esta baja de asegurados que mantiene preocupados tanto al gobierno como a las aseguradoras que administran la Reforma, pues la cantidad de beneficiarios es menor de lo proyectada.

La preocupación es tal que la Administración de Seguros de Salud (ASES) considera aumentar el nivel de indigencia permitido en los parámetros del programa Medicaid para que más personas puedan mantenerse y cualificar para la Reforma.

“Estamos haciendo un análisis para aumentar el ‘allowable income level’ (nivel de ingreso permitido) y subir el nivel de indigencia para solicitarle al gobierno federal que aumente el nivel de paridad relativo a ese aumento. Espero que no tarde más de dos semanas ese análisis”, manifestó Ángela Ávila, directora de la ASES.

Añadió que, en esa evaluación, participan economistas y actuarios para identificar su impacto presupuestario.

Ávila informó que están próximos a notificarles a la Junta de Supervisión Fiscal (JSF) y al gobierno de la petición que le harán al gobierno federal a través de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid.

Resaltó que, bajo los nuevos parámetros de elegibilidad al programaMedicaid, todos los procesos se cotejan de manera electrónica. Explicó que, antes, podía quedar a discreción del evaluador pedir evidencia de ingreso del cónyuge del solicitante y corroborar la información, pero ahora, si no se ingresan todos los datos, el sistema no permite cerrar el caso.

“Hubo cambios en el pago del Seguro Social, y eso también incidió en que gente se saliera de sus niveles de ingreso y perdiera elegibilidad. También está el efecto del (aumento del) pago por hora, por ejemplo, a personas que trabajan en la construcción. Esos cambios mínimos pueden sacar a un participante (de la Reforma)”, destacó Ávila.

Advirtió que esa tendencia a la baja de participantes también se ha notado en otras ayudas gubernamentales, como el Programa de Asistencia Nutricional (PAN).

Áreas de oportunidad

Sobre los cambios que trajo el MAGI, señaló que se supone que al revisar los criterios de elegibilidad del solicitante, también se haga una “evaluación tradicional”, como se hacía antes de que entraran en vigor los nuevos parámetros federales.

“¿Qué estamos haciendo? Identificando áreas de oportunidad para que nuestra población que necesita tratamiento no carezca de tratamiento”, dijo Ávila.

Explicó que se está realizando un “proceso de reconciliación” entre varios programas de ayuda gubernamental, como el PAN y Medicaid, para identificar las causas de la baja en participantes.

En cuanto al posible aumento en el nivel de pobreza permitido en Medicaid, comentó que, del gobierno federal aprobarlo, bajaría la cifra de asegurados estatales financiados por el gobierno local. Para cualificar a nivel federal, el solicitante no puede tener ingresos de más de $10,000 al año, y la intención es aumentar ese renglón para que más personas puedan beneficiarse.

“Ahí veremos los que se quedan en el ‘borderline’ (límite), cuánto me cuesta mantenerlos en el sistema (de Reforma)”, dijo, al resaltar que lo que se busca es que el nivel de indigencia permitido “se ajuste a la realidad del nivel de pobreza de los puertorriqueños” en vías de “sostener el sistema y proveerles el servicio a más personas”.

Agregó que otra iniciativa a futuro es la posibilidad de crear un producto para personas que no cualifiquen para la Reforma u ofrecer incentivos económicos para cubiertas de salud.

Las consecuencias

Un empleado de Medicaid que pidió no ser identificado informó a El Nuevo Día que la baja en asegurados de Reforma ha provocado la consolidación de oficinas y la relocalización de empleados. Por ejemplo, las oficinas de Guánica y Yauco fueron fusionadas, al igual que las de Villalba y Coamo. Agregó que muchos de los que han quedado fuera de la Reforma han sido los elegibles a nivel estatal.

“Después del huracán y que terminó el ‘waiver’ (moratoria a las citas de recertificación), la cantidad de personas que no fueron a sus citas aumentó y hay un montón de gente sin seguro sin saberlo”, alertó Víctor Ramos, presidente del Colegio Médicos-Cirujanos.

Jaime Plá, presidente ejecutivo de la Asociación de Hospitales, indicó, por su parte, que tener menos beneficiarios de Reforma tiene un efecto adverso, pues no se cumplen las proyecciones para la administración del sistema.

“A los hospitales, están llegando personas más enfermas que antes, además de que la población (general) es de más edad”, resaltó.

Elda Sierra, de la junta de directores de la red de farmacias Coopharma, y José Sánchez, expresidente de la Asociación de Laboratorios Clínicos, aseguraron que había personas dentro de la Reforma que no cualificaban y estaban dentro del programa.

“Es un secreto a voces que muchos entran injustamente por sus ingresos, pero opino que no necesariamente porque trabajan no necesitan Reforma porque los planes privados cuestan mucho y deberían tener derecho a entrar a la Reforma y pagar deducibles (más altos)”, sostuvo Sierra, quien advirtió que algunos optarían, incluso, por renunciar a sus trabajos para mantenerse en la Reforma.

Según Sánchez, el Plan de Salud del Gobierno se había convertido en una “herramienta política” que ponía en riesgo el desembolso de fondos federales al programa. “Pero sé de muchos con salario mínimo que se han quedado sin Reforma, y eso es malo. Va a tener un impacto en la salud porque personas con condiciones crónicas se van a deteriorar, y eso le va a salir más caro al Estado”, señaló.

Mencionó que se estima que la cantidad de personas sin seguro médico en la isla podría subir de 300,000 a 600,000.

Para el doctor Ibrahim Pérez, analista en salud, es curioso que el presupuesto de la Reforma siga aumentando a pesar de que su matrícula ha mermado.

“No hay datos para saber por qué. No tiene lógica el por qué hay menos gente y más gastos”, dijo.

Anticipó que esto tendrá un doble impacto, tanto en los pacientes como en los proveedores, optando cada vez más por irse del país.

Al analizar datos de la Encuesta de la Comunidad entre el 2010 y el 2017, la demógrafa Judith Rodríguez indicó que, en ese período, se redujo casi una cuarta parte de los beneficiarios de Reforma. Mencionó que la mayor parte de los que no tienen plan médico tienen entre 18 y 64 años, y son hombres. Resaltó que mientras cerca de la mitad de la población del país son asegurados de la Reforma, en Florida, solo un 18.6% están en el programa Medicaid.

“Ahí se denota la cuestión de la pobreza. Todo está relacionado con la falta de empleo. Si les quitan los planes de salud, ¿dónde va a parar esa gente? Hay muchos a los que no les va a dar el dinero para comprar un seguro”, puntualizó.


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