La ASES afirmó que las puntuaciones obtenidas por las aseguradoras que administrarán el nuevo modelo de la Reforma de Salud en el informe técnico eran las esperadas por el gobierno (semisquare-x3)
La ASES afirmó que las puntuaciones obtenidas por las aseguradoras que administrarán el nuevo modelo de la Reforma de Salud en el informe técnico eran las esperadas por el gobierno. (ARCHIVO)

El desempeño de las cinco aseguradoras escogidas por el gobierno para administrar la Reforma de Salud, a partir del 1 de noviembre, tiene serias deficiencias, a juzgar por las puntuaciones obtenidas por las empresas en un informe que la Administración de Seguros de Salud (ASES) les envió el mes pasado.

Del quinteto, la que tuvo la mejor ejecutoria fue Molina Healthcare of Puerto Rico, aunque su puntuación -en términos porcentuales- fue de solo 71%. El resto obtuvo 69% (First Medical Health Plan), 59% (MMM Multihealth), 58% (Triple-S Salud) y 50% (Plan de Salud Menonita).

Sin embargo, para la ASES, esas calificaciones son “aceptables”.

El análisis estuvo a cargo de grupos evaluadores de las propuestas sometidas a la ASES, y examinó 13 áreas, incluyendo los beneficios y servicios cubiertos, la red de proveedores y su acceso, y los subcontratos y servicios a asegurados y proveedores.

Además, se evaluó el manejo de los reclamos y las finanzas, los beneficios de farmacia, los sistemas de información y los reembolsos a proveedores.

“Preocupa que hayan tenido unos números tan bajitos. Si fueran ellos (las aseguradoras) evaluando a los proveedores, ya nos hubieran sacado de sus planes”, planteó el presidente del Colegio de Médicos Cirujanos, Víctor Ramos.

El pediatra tildó el resultado de la evaluación como “una barbaridad”, y comentó que, ante este panorama, urge que la ASES asuma un rol más activo de fiscalización. También, hizo un llamado a los proveedores para que denuncien las faltas de cumplimiento administrativo si ocurren.

“Lo que el nuevo modelo (de Reforma) busca es (mejorar) el servicio directo a pacientes. El gobierno tenía que ser responsable al escoger (las compañías)”, indicó, por su parte, Alba Rivera, presidenta de la Asociación de Laboratorios Clínicos.

Rivera coincidió en que las métricas son diferentes cuando se evalúa a los proveedores pues, a pesar de las bajas puntuaciones que las compañías obtuvieron, no fueron eliminadas del panorama.

“Tenemos que exigir parámetros de excelencia. Es lo que se merece el pueblo de Puerto Rico”, aseveró.

No sorprende al gobierno

Los 13 renglones en el informe técnico sumaban 970 puntos. Estos representan el 75% de la evaluación total de la ASES sobre las aseguradoras que aspiraban a administrar o continuar esta función en la Reforma de Salud.

Otro 25% (325 puntos) -no examinado en el reporte- medía la propuesta de costos de cada compañía o la tarifa por asegurado, por mes, que cada una entendía era la adecuada para dar servicios a la Reforma de Salud.

“(Salieron) dentro de puntuaciones aceptables, lo que esperábamos”, manifestó Ángela Ávila, directora ejecutiva de la ASES.

Explicó que, de las áreas evaluadas en el informe técnico, algunas eran medulares, como los servicios y beneficios cubiertos, el modelo de cuidado para asegurados de alto costo yaltas necesidades, y el acceso y la red de proveedores.

Queríamos que nadie se nos fuera por debajo de un 50%. Más de 800 es tremenda puntuación”, dijo al referirse a los puntos globales (1,295) o la suma del área técnica y la de costos. Aunque el Plan de Salud Menonita obtuvo 778 puntos, Ávila señaló que se tomó en consideración que es una compañía nueva en la administración de la Reforma, por lo cual su experiencia no podía compararse con las demás.

First Medical, mientras, fue seleccionada para administrar la población de niños bajo la custodia del gobierno y víctimas de violencia doméstica, antes conocida como la región virtual del PSG. Esta aseguradora también manejará parte de la población general de asegurados.

Ávila hizo hincapié en que el sector de salud no estará satisfecho hasta que el modelo del PSG llegue al nivel de calidad requerido. Este, enfatizó, es el objetivo al adoptar el concepto de pago por resultados de calidad de servicios (“pay for value”).

“Las aseguradoras tienen que hacer su parte. Las ganancias ahora van a estar más limitadas. El nivel de satisfacción todavía tiene que ser mejor”, reiteró.

La funcionaria informó que la ASES evalúa los borradores de los contratos, mientras el Centro de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) avala los acuerdos y las certificaciones actuariales.

La defensa

Dos de las cinco aseguradoras evaluadas por la ASES le restaron importancia a las puntuaciones obtenidas en el informe técnico.

“Las puntaciones de la solicitud de propuesta son la mera interpretación de un documento por parte de terceros. En nada son reflejo de nuestra ejecución real”, manifestó Solange de Lahongrais, vicepresidenta de operaciones de MMM.

“Respetamos los criterios que utilizó ASES para hacer sus evaluaciones. No obstante, en Triple-S hemos atendido por casi 25 años este segmento, y somos la única compañía de seguros de salud que ya ha operado con éxito Mi Salud en todas las regiones”, indicó, por su parte, Dorelisse Juarbe, vicepresidenta senior de grupos médicos de Triple-S.

Carlos Carrero, presidente de Molina Healthcare de Puerto Rico, celebró tanto el ser la compañía con la mejor puntuación, como poder seguir sirviendo la salud del pueblo.

Pedro Meléndez, director ejecutivo del Plan de Salud Menonita, no quiso emitir comentarios hasta que los contratos sean finalmente adjudicados. First Medical no contestó la petición sometida a Mayra Rivera, directora de Comunicaciones de la compañía.

Recomendaciones

Para Ramos, el problema principal de la Reforma no es la ASES ni el Departamento de Salud, sino las compañías que escogen para administrar el PSG, a pesar de no llenar a cabalidad los requisitos impuestos por el gobierno.

A su juicio, el gobierno no puede convertirse actualmente en pagador único del PSG, sin la intervención de lasaseguradoras. Con el Sistema de Manejo de Información de Medicaid y la Unidad de Fraude, podrían aspirar a ello, opinó.

Elda Sierra, presidenta de la Junta de Directores de Copharma, sugirió aprobar el Proyecto del Senado 218, que propone regular y fiscalizar a los Manejadores de Beneficios de Farmacia (PBM).


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