Fernando Cabanillas

Consejos de cabecera

Por Fernando Cabanillas
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COVID-19: unos muy bien y otros fatal

Un paciente de 30 años, recién diagnosticado con COVID-19, muere, dejando atrás dos niños pequeños y una joven viuda desconsolada, mientras que una mujer “superadulta” de 101 años, residente en un hogar de ancianos, se recupera totalmente. Otro viejito es aplaudido al salir de alta del hospital, y dos días después muere en la casa en circunstancias extrañas. El virus, llamado “Sars-Cov-2”, es el causante en los tres casos. ¿Cómo explicamos tres desenlaces tan diferentes? 

Desde el principio de la epidemia, los chinos se percataron de la importancia de la edad como factor determinante, pero lo que descubrieron fue que aquellos de más de 60 años estaban en un riesgo más alto de complicaciones y muerte. Entonces, ¿cómo podemos explicar que a algunos jóvenes les va muy mal, mientras a otros muy mayores, les va fenomenal? La lógica nos dice que la explicación debe estar en el huésped y no en el virus invasor. Revisemos lo que conocemos de este fascinante tema. Esta enfermedad comienza con una fase puramente viral que se asocia con los síntomas clásicos de tos, fiebre, dificultad respiratoria leve y malestar general.

El 80% de los enfermos, después de par de semanas de esta primera fase, se recupera totalmente. Sin embargo, un 20% pasa a una segunda etapa denominada “fase inflamatoria”. Para este momento, ya el virus no es el protagonista en esta película, sino que el propio sistema inmune del paciente es el que lo traiciona. En su lucha contra el virus, en muchos casos el sistema inmune da lugar a una respuesta inflamatoria exagerada. Esta segunda fase viene anunciada por un aumento en ciertas moléculas proinflamatorias, conocidas como citoquinas, que se pueden detectar fácilmente en la sangre. Entre estas tenemos IL-6, CRP y ferritina. Estas son las que luego dan lugar a la temible “tormenta de citoquinas”. Sabemos que muchos de los casos en los que detectamos una elevación significativa de estas citoquinas en la sangre van a terminar con problemas respiratorios serios, y algunos necesitarán un ventilador para sobrevivir.

Es lógico dirigir nuestros esfuerzos a estos casos en particular. Esa es la base de un novel protocolo que hemos confeccionado en el Hospital Auxilio Mutuo para el tratamiento del COVID-19. Nuestra meta es evitar la segunda fase, porque esa es la antesala del fallo respiratorio que eventualmente aniquila al paciente. 

También existe otro grupo de casos que les va mal, pero posiblemente no sea debido a un sistema inmune hiperactivo. Estos son los pacientes mayores de 60 años, cuyo sistema inmune es más débil o que pueden tener lo que llamamos “comorbilidades”, que no son otra cosa que la coexistencia de ciertas enfermedades incluyendo diabetes, trastornos cardiovasculares, hipertensión, asma, enfermedad pulmonar crónica y cáncer. Estos pacientes frecuentemente se complican, pero no debido a la “tormenta de citoquinas”, sino debido a un sistema inmune vulnerable o a complicaciones secundarias de las comorbilidades subyacentes. Si el nivel de citoquinas en sangre no está elevado, entonces probablemente las complicaciones que observamos en estos casos no son causadas por la dichosa “tormenta”.  

En pacientes jóvenes, cuya mortalidad debiera ser baja, podemos predecir algunas excepciones cuando observamos una elevación de marcadores inflamatorios que precede a la “tormenta”. Recientemente se ha descubierto que la obesidad se asocia con un desenlace muy desfavorable. Quizás no nos deba sorprender este dato, ya que sabemos que la obesidad se asocia con un estado de inflamación generalizado. Además, la obesidad se asocia con otros factores comórbidos, tales como enfermedad cardiovascular y diabetes. Esto es preocupante, dado que el problema de obesidad es muy común en nuestros jóvenes, tanto en Puerto Rico como en los Estados Unidos, y podría explicar, al menos en parte, por qué a los latinos en Nueva York les va tan mal cuando se enferman con COVID-19.

Cada día aprendemos algo nuevo acerca de esta enfermedad. En un interesante estudio chino, lograron construir un índice pronóstico que consiste en cuatro características clínicas a las cuales se les asigna un peso. A este sistema se le ha denominado con el acrónimo “CALL”. Cada letra indica un factor diferente: C= comorbilidad, A= age  (sobre 60 años), L= linfopenia (número de linfocitos disminuidos en sangre) y L= LDH elevado. Este último es una prueba de sangre muy sencilla que puede ser en algunos casos un indicador de inflamación. Luego se suma el peso asignado a cada uno de estos factores, y la puntuación total de estas cuatro características determina el riesgo de complicaciones. A mayor la puntuación, más alto el riesgo. Este sistema combina el factor de inflamación (LDH) con la edad y la debilidad del sistema inmune, además de las comorbilidades. A pesar de que es un buen sistema para predecir las complicaciones, no nos ayuda a anticipar y prevenir la “tormenta de citoquinas”.

Otro dato fascinante, que se acaba de identificar, es que los pacientes muy mayores pueden debutar con síntomas atípicos de la enfermedad. Por ejemplo, pueden debutar con delirio, caídas inexplicables, letargo, presión arterial baja, dolor o molestia al tragar, erupciones en la piel, desmayo, náuseas, vómitos o dolor abdominal. Otro dato también interesante es que el síntoma más común en China fue la fiebre en 88% de los casos. Sin embargo, en Nueva York, la fiebre ocurrió en una minoría de casos (31%). Por tanto, hay que contemplar esta enfermedad no solo cuando se presenta con los síntomas típicos de tos, fiebre y dificultad respiratoria, sino también con otros síntomas atípicos.

Y ahora se han identificado personas que mueren con trombosis de las arterias pequeñas. Esto ocurre en casos ya avanzados, usualmente en la tercera fase de la enfermedad. A pesar de que se ha sugerido que esa es la causa de todas las muertes por COVID-19, probablemente solo ocurre en la fase final de la enfermedad. Esto explicaría por qué algunos casos pueden morir en la casa dos días después de irse de alta.

En fin, ya nuestro protocolo ha comenzado a reclutar pacientes en el Auxilio Mutuo. Estamos muy optimistas y auguramos buenos resultados. No les puedo garantizar éxito, pero no me cabe duda de que nuestro protocolo es muy superior al de ingerir Lysol o inyectar Clorox por vena.

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