Ibrahim Pérez

Tribuna Invitada

Por Ibrahim Pérez
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El modelo de salud de futuro

El programa Medicare Advantage (MA) ha encabezado la transformación de los seguros de salud en Puerto Rico durante la última década. Su innovador enfoque salubrista ha facilitado alinear simultánea y efectivamente las variables fundamentales que caracterizan un sistema de salud exitoso: cuidado médico de calidad, mejoría progresiva en el estado de salud de su población y la costo-eficiencia.

La mayoría de los puertorriqueños beneficiarios de Medicare (67% en 2011, 77% en 2017) sigue seleccionando Medicare Advantage sobre Medicare Tradicional. Nuestras seis aseguradoras participantes ofrecen 52 distintas opciones, brindando anualmente atractivos beneficios adicionales a los exigidos por Medicare. Sus bajas primas y gastos de bolsillo son quizás sus beneficios más valiosos.

Pero el cambio más revolucionario introducido por Medicare Advantage ha sido el programa de las estrellas de 2008. El programa consiste en clasificar los planes participantes por niveles de calidad hasta un máximo de cinco estrellas, dependiendo de su desempeño en 45 distintos indicadores evaluados regularmente por un ente exterior independiente. Se paga por calidad y desempeño, no por volumen de servicios prestados. Mejores clasificaciones conllevan mayores pagos y bonificaciones económicas.

Nuestros planes locales Medicare Advantage rondaban por las tres estrellas en 2012. Pero en solo seis años, cuatro (MCS, MMM, PMC, SSS) de ellos han alcanzado 4.5 estrellas y se encuentran entre los 20% mejores de todo EE.UU. Solo basta examinar los resultados para cada métrica evaluada entre 2008 y 2017 para aquilatar la progresiva mejoría lograda en favor del paciente.

Este poderoso realineamiento de intereses representa el regreso del paciente como centro de nuestro sistema de salud, como su razón de ser, pero sin necesariamente soslayar ni a aseguradoras, ni a proveedores. Todos han sido ganadores, pero principalmente el paciente.

Nuestro plan de salud gubernamental sigue siendo la nota discordante de nuestro sistema de salud. Jamás ha adoptado el enfoque salubrista que necesita para transformarse. Tampoco ha querido someterse a un riguroso proceso de medición que guíe su calidad, como han hecho exitosamente los centros comunitarios 330 y los planes Medicare Advantage. El plan de salud gubernamental se ha conformado con poner parches a sus males, en simplemente sobrevivir. Y si no se inserta en la ruta de la excelencia, será más difícil que pueda evolucionar hacia un futuro sistema universal que podría llamarse “Medicare Advantage para todos los puertorriqueños”.

El gobierno y la Junta de la Administración de Seguros de Salud (ASES) han adolecido de voluntad política para el verdadero cambio, para internalizar que el plan de salud gubernamental tiene que elevarse a un nivel superior al vigente, uno más enfocado en el bienestar del paciente y en la calidad, para comprender que todos lospuertorriqueños tenemos igual derecho a recibirservicios de la misma alta calidad que brindan los centros comunitarios 330 y las aseguradoras Medicare Advantage.

Si ASES no elevara la calidad de su plan de salud, pondría en una situación muy incómoda a algunas de sus aseguradoras participantes. Triple S, MMM y PMC tendrían que explicar por qué han aceptado operar un plan de salud de dudosa calidad para los pobres, mientras simultáneamente operan un plan de 4.5 estrellas para la población Medicare.

Los resultados de las métricas del plan de salud gubernamental publicados por ASES no son muy halagadores, por lo que su administración debería también crear un sistema de clasificación de estrellas con incentivos, como hace el programa Medicare Advantage. Esto ya lo exige CMS en su Proyecto 2390-F para programas Medicaid y CHIP. Mejor aún, CMS ofrece fondos iniciales y recurrentes para financiar la mayor parte del costo de implementar ese cambio tan categóricamente decisivo hacia un sistema de salud vanguardista.

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