Fernando Cabanillas

Consejos de cabecera

Por Fernando Cabanillas
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Médicos y pacientes: pendientes al esprúe tropical

Un paciente de Puerto Rico de 65 años presenta pérdida de peso, falta de apetito, diarrea moderada, anemia “macrocítica” (que significa que las células rojas son más grandes de lo usual) y hemoglobina de 11 gramos, cuando lo esperado es 13.5. El nivel de ácido fólico en sangre es normal, pero la vitamina B-12 está baja. Le envié este resumen a 13 médicos (2 internistas, 3 gastroenterólogos y 8 hematólogos), todos sumamente cualificados, pidiéndoles que hicieran un diagnóstico.

Solo 5 de los 13 contestaron correctamente: “esprúe tropical” y otro lo mencionó como una posibilidad. Los demás contestaron anemia perniciosa, la cual se manifiesta con los mismos síntomas y signos de este caso. Entonces ¿por qué esta contestación es incorrecta? Sigan leyendo y se sorprenderán.

A los colegas les planteé otra pregunta: ¿qué exámenes ordenarían para llegar a un diagnóstico? Casi todos contestaron gastroscopía, colonoscopía y excreta para parásitos, pero ninguno recomendó una prueba de absorción de xilosa. Esta es una prueba que se usa para diagnosticar trastornos de malabsorción de alimentos por el intestino delgado, lo que se conoce como esprúe. La prueba consiste en administrar por boca un carbohidrato llamado xilosa que luego medimos en la orina y sangre. De esa forma podemos determinar cuánto de esta sustancia se absorbe. Si el paciente tiene esprúe, no absorbe normalmente xilosa. Tampoco absorbe ácido fólico ni vitamina B-12, y por ende desarrolla anemia. Por razones que no entiendo, la prueba de xilosa ya no se usa con frecuencia.

Los pacientes con esprúe tropical típicamente presentan un nivel bajo de fólico en sangre. Por tanto, hice una pregunta adicional a los 5 galenos que diagnosticaron esprúe tropical: ¿por qué el ácido fólico estaba normal? Solo tres contestaron correctamente. Veamos la razón.

Cuando yo tomaba mis primeros pasos en hematología en la década del 70, era muy común el esprúe tropical en Puerto Rico. Hoy día prácticamente no vemos esta enfermedad. Pensamos que es muy rara, pero quizás no tanto. 

El esprúe tropical es endémico de Puerto Rico, República Dominicana, Haití, Cuba, Vietnam, India, Pakistán y Singapur. El cuadro clínico incluye pérdida de peso, pobre apetito, diarrea, flatulencia e invariablemente anemia, acompañada por una deficiencia notable de fólico en sangre. La prueba de absorción de xilosa es anormal.

Recientemente. el Dr. Norman Maldonado nos describió en detalle la presentación del esprúe tropical en el siglo XXI en Puerto Rico. Es un cuadro clínico que yo llamo “esprúe tropical moderno”. Lo que sugiere el Dr. Maldonado es que hoy día este trastorno sigue presentando con falta de apetito, pérdida de peso y diarrea, pero casi nunca el nivel de fólico en sangre es bajo y, en la mitad de los casos, o no hay anemia o es muy leve. Lo que antes nos provocaba pensar en el diagnóstico de esprúe tropical, era el nivel de fólico bajo y la anemia, que hoy pocas veces se manifiesta. Esto confunde a los médicos y nos desvía del camino, como ya hemos visto en la mayoría de los 13 médicos encuestados.

La absorción de xilosa es anormal en casi todos, por tanto es una prueba muy útil para establecer malabsorción. Todos estos pacientes responden al antibiótico tetraciclina en combinación con ácido fólico y B-12. El cuadro clínico mejora dramáticamente con aumento de peso, corrección de la anemia, retorno del apetito y normalización de la absorción de xilosa. De modo que ustedes estarán planteándose: ¿por qué el cuadro clínico ha cambiado tan drásticamente? 

En enero de 1998, la FDA de los Estados Unidos exigió a los fabricantes de alimentos que agregaran ácido fólico al pan, cereales, pastas, arroz y granos, con el fin de reducir el riesgo de defectos congénitos de la espina dorsal. Esto ha tenido un impacto impresionante en disminuir la incidencia de estas temibles condiciones. 

Pensarán que esto es fabuloso y sin duda lo es… pero ha tenido un efecto colateral inesperado: ha enmascarado los signos y síntomas del esprúe tropical, haciendo más difícil su diagnóstico. Al fortificar los alimentos con ácido fólico, los pacientes ya no presentan deficiencia de esa vitamina y pocos tienen anemia severa. Además, muchas personas diariamente consumen multivitaminas que incluyen fólico. Esto ha ocasionado que el esprúe tropical del siglo XXI se haya convertido en una enfermedad previamente ya tratada parcialmente y poco diagnosticada, debido a que el cuadro clínico ahora es diferente al que describen los libros. Como explicación para una diarrea crónica hoy primero pensamos en parásitos, deficiencia de lactasa, anemia perniciosa, insuficiencia pancreática, síndrome de colon irritable y enfermedad celiaca. No es raro que se ordene una batería enorme de pruebas, pero si tan solo ordenáramos la absorción de xilosa, eso nos podría enfilar hacia el diagnóstico correcto. 

Otra posible explicación para la rareza del esprúe tropical es la posibilidad que haya desaparecido debido a los avances en higiene pública. La causa postulada para este trastorno sigue siendo una bacteria que infecta el intestino delgado, causando malabsorción y por ende diarrea. Su origen bacteriano compagina bien con el hecho de que la enfermedad afecta a las poblaciones nativas, así como a los visitantes de los trópicos que permanecen de visita durante más de un mes. Rara vez se observa en los viajeros que visitan un área endémica durante menos de dos semanas.  

El problema en diagnosticar esta enfermedad es que todavía los libros de texto describen el cuadro clínico clásico que veíamos antes del siglo XXI, y muchos de los hematólogos en Puerto Rico desconocen del esprúe tropical moderno. Por tanto, si usted presenta pérdida de peso y diarrea, debe discutir con su médico el esprúe tropical.

Recuerden que la tetraciclina cura esta enfermedad. El primer resultado que notarán es que la diarrea desaparece y esto naturalmente les regocijará. Si esto ocurre, espero que lo agradezcan. El segundo resultado notable es que ganarán peso, muchas veces excesivamente… y entonces me odiarán. Quizás un toquecito de esprúe no nos venga mal. Es más barato que la cirugía bariátrica.

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