Ibrahim Pérez

Tribuna Invitada

Por Ibrahim Pérez
💬 0

Receta para reformar Mi Salud

En marzo de 2010 el plan de salud gubernamental (PSG) servía a 1,341,955 beneficiarios, excluyendo los Medicare Platino. El gasto anual ascendía a $1,919 millones. El PSG hoy sirve a 1,269,017 beneficiarios a un costo de $2,823 millones anuales. Eso significa 73,000 beneficiarios menos que hace casi siete años, pero con un gasto de $904 millones (47%) mayor.

La Administración de Servicios de Salud (ASES) tiene un déficit de $216 millones, no tiene línea de crédito alguna desde 2015 y sus fondos especiales añadidos por Obamacare se terminan en diciembre. El indetenible aumento en gasto del PSG se ha tornado insostenible para ln gobierno en su crisis fiscal. Si vamos a seguir operando un PSG que cumpla con su razón de ser, tenemos que hacerlo muchísimo mejor. Tendría que cumplir con los objetivos correctos: acceso real a servicios de calidad, mejoramiento de la salud y un costo asequible y sostenible. Sin olvidar que todavía quedan fuera casi medio millón de puertorriqueños necesitados de un seguro.

Mi Salud requiere cirugía reconstructiva en dos aspectos fundamentales: la manera en que presta sus servicios médico-hospitalarios y los mecanismos que utiliza para pagar. Requiere además la extirpación de sus males de nacimiento, los cuales nunca han sido debidamente atendidos: abandonar el cuidado preventivo en favor del cuidado curativo, desconectar los médicos primarios de los más especializados, colocar a riesgo económico solo a algunos de los proveedores, y dejar a las aseguradoras en control y sin rigurosa fiscalización. Entre múltiples acciones que podrían tomarse para reformar a Mi Salud, hay una que podría convertirse en el sostén de su financiamiento, y de donde emergerían otros cambios cruciales. Me refiero al pago por capitación, que ha permanecido inalterado desde el comienzo de la reforma en 1994. Nuestra clase médica primaria está muy familiarizada con la capitación, la cual es una cantidad fija de dinero para un periodo definido de tiempo que corresponde al gasto actuarial proyectado para financiar los beneficios contratados. Los pagos se hacen mensualmente a las aseguradoras participantes de Mi Salud, que son transferidos también por capitación a los grupos médicos primarios. Un mecanismo similar, pero utilizando una cantidad de dinero mucho más cuantiosa, también se utiliza en el programa Medicare Advantage.

Ese modelo de capitación vigente en Mi Salud en que el dinero es recibido directamente por la aseguradora, desafortunadamente se ha utilizado para racionar servicios y no para mejorar la salud del paciente. Ha sido utilizado además para beneficiar económicamente a la aseguradora, y no para proveer los servicios que necesita el beneficiario ni para compensar a sus proveedores.

El mecanismo de pago propuesto para Mi Salud es una variable de la capitación vigente. Se conoce como capitación global. El pago mensual no es recibido por las aseguradoras y sí por organizaciones de proveedores que se responsabilizarían por los servicios. Múltiples médicos, hospitales y otros profesionales de la salud se agruparían en sistemas integrados de proveedores para contratar directamente con ASES. Las aseguradoras quedarían fuera de la ecuación y solo recibirían pagos por las tareas puramente administrativas que puedan ser contratadas para realizar. Además dejarían de controlar el dinero y distribuirlo a su antojo, y de intervenir y entorpecer la relación médico-paciente.

Mi Salud no tendría necesidad de operar ocho regiones con costosas burocracias, pues se eliminarían las pre-autorizaciones y la facturación. Puerto Rico sería región única y cada beneficiario podría escoger la organización integrada de proveedores de su preferencia. Las organizaciones participantes competirían por el registro de pacientes en base a desempeño, calidad y satisfacción. Organizaciones como Intermountain de Utah utilizan con éxito el modelo. El estado de Oregon opera 16 organizaciones de cuidado coordinado, que reciben un pago capitado para proveer servicios integrados completos a un millón de pacientes Medicaid.

Otras columnas de Ibrahim Pérez

jueves, 18 de octubre de 2018

La economía de nuestra salud

El doctor Ibrahim Pérez expone que nuestro sistema de salud debe retomar la ruta salubrista y operar en armonía con nuestra economía

lunes, 24 de septiembre de 2018

Preguntas sin respuestas a un año de María

El doctor Ibrahim Pérez cuestiona cómo es posible que en la emergencia del huracán, en Puerto Rico no pudiéramos proteger ni a los que suponíamos más protegidos, los pacientes encamados en un hospital

lunes, 20 de agosto de 2018

La salud de nuestros pobres

El doctor Ibrahim Pérez plantea que no hay justificación para que el plan de salud gubernamental se haya quedado tan rezagado en sus métricas de calidad

💬Ver 0 comentarios