Ibrahim Pérez

Tribuna Invitada

Por Ibrahim Pérez
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Una propuesta para reformar Mi Salud

Nuestra propuesta modifica simultáneamente el modelo de prestación de servicios y el mecanismo de pago de Mi Salud, en ruta hacia un sistema que mejore el cuidado médico-hospitalario, produzca mejor salud poblacional, y reduzca costos. Nos sorprenderíamos de las muchas alianzas que podrían surgir entre organizaciones de extraordinarios profesionales de la salud que prestan servicios de excelencia. Entre ellas se destacarían las que agrupan a nuestros especialistas (cuatro escuelas de medicina y torres médicas aledañas a hospitales) y las que agrupan a nuestros médicos primarios (red de centros comunitarios de medicina primaria 330 y grupos IPA de Mi Salud).

Con las alianzas podríamos maximizar accesibilidad al reducido número de médicos que nos ha dejado el abuso de las aseguradoras y la masiva ola migratoria de los últimos años. La relación médico-paciente sería devuelta a sus legítimos protagonistas, pacientes y médicos. Los médicos, y no las aseguradoras, tomarían las decisiones médicas. Pero esa transferencia de responsabilidades no puede ser para que los médicos hagamos lo mismo que por tantos años hemos criticado a las aseguradoras, controlar el sistema como un negocio principalmente para nuestro lucro. La clase médica tendría que centrarse en las necesidades del paciente, cumplir con la ética de su vocación y juramento, proveer el mejor cuidado basado en evidencia científica. Para que el modelo funcione, las diferentes disciplinas y especialidades médicas tendrían que asegurarse que sus pares cumplen a cabalidad con los más rigurosos estándares de cuidado y costo-efectividad.

Los Sistemas Integrados de Proveedores públicos o privados a través de toda la isla brindarán al paciente, dentro de su red y por una cantidad de dinero fija pre-acordada, la totalidad de los servicios estipulados en la cubierta de beneficios. Los proveedores participantes deberán estar electrónicamente comunicados y coordinados para servir prontamente al beneficiario. Todos los proveedores participarían del riesgo económico (en vez de solo algunos como es hoy en Mi Salud) en condiciones iguales y recibirían como compensación añadida la mayor parte de los ahorros o sobrantes producidos por la organización, además de bonos por desempeño.

La conversión de Mi Salud hacia el modelo de Sistemas Integrados de Proveedores (SIP) con Pago Capitado Global (PACG) subsanaría la mayor parte de los males experimentados con el pago por capitación recibido por las aseguradoras perpetuado por el PSG. Además ayudaría a reducir los gastos en salud mediante la intensificación del cuidado primario-preventivo como enfoque dominante hacia mantener al paciente más saludable. Para que los beneficiarios se enfermen menos, requieran menos hospitalizaciones y menor uso de sala de emergencia, cirugías, pruebas diagnósticas, medicamentos, etc. Para que cuesten menos. La re-ingeniería de Mi Salud hacia un cuidado en equipo, coordinado, integral ofrecería soluciones mucho más humanas, éticas, efectivas y asequibles para garantizar calidad y control de costos que el simple racionamiento de servicios.

Esa reducción de gastos curativos luce adversa para los bolsillos de los proveedores que tradicionalmente ganan más dinero atendiendo al enfermo que necesita más servicios. Pero la conversión de un enfoque curativo a un enfoque primario-preventivo tiene que venir acompañada de una compensación adicional que subsane la pérdida por cambio de enfoque, algo que el SIP-PACG lograría si distribuye los ahorros entre los proveedores participantes, en vez de solo beneficiar a las aseguradoras como ocurre ahora.

Para que a ningún proveedor se le ocurra trabajar principalmente para su beneficio personal, es imprescindible medir y monitorear indicadores de calidad, resultados y costo-eficiencia de cada proveedor y distribuir el dinero entre ellos de una manera equitativa y justa, un modelo parecido al utilizado por la práctica médica intramuros de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico. SIP-PACG además incorporaría nuestra más enfermiza población pobre en los talleres de educación y adiestramiento de nuestros profesionales de la salud, algo mayormente ausente desde el comienzo de la reforma.

Continuar con nuestras humillantes peregrinaciones a Washington a pedir más dinero para seguir poniéndole parchos al PSG, no puede seguir siendo la principal receta para salvarlo. Tenemos que ser creativos e intentar opciones distintas que conviertan a Mi Salud en un plan ajustado a nuestra realidad económica, que sirva bien a nuestra gente más necesitada y del cual podamos sentirnos orgullosos.

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