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El sistema salubrista tiene que garantizar su calidad

El informe de la Administración de Seguros de Salud (ASES) sobre el desempeño de las aseguradoras que administran el plan de salud público puede servir como guía sobre el trabajo que falta por hacer para garantizarle a la población médico indigente un sistema centrado en el servicio de calidad.

Anadie debe complacer que las ejecutorias de las cinco aseguradoras contratadas alcanzaran una puntuación combinada de 61% en trece áreas evaluadas. El informe permite al gobierno y a esas empresas identificar dónde mejorar para que la inversión de recursos se refleje en la salud de los cerca de 1.2 millones de asegurados. Ese es el propósito de los más de $2,000 millones que el gobierno destina al sistema de salud, como parte de su responsabilidad de hacer justicia social.

Las áreas medidas que revelan debilidades de las aseguradoras en la evaluación técnica de ASES comprenden el 75% de los renglones que la agencia examina. Quedaron fuera de la evaluación las propuestas de costo de cada compañía y la tarifa de asegurado por mes.

Inquieta que en áreas sensitivas como la de requisitos de informes y de integridad del programa, las aseguradoras obtuvieron los menores porcentajes de logros cuando se les evalúa en conjunto. Por separado, la mayoría quedó por debajo del 50% de cumplimiento.

No obstante, por lo menos el segmento de reembolso a los proveedores reflejó el cumplimiento global más alto, seguido por el renglón de manejo de finanzas. Reembolsar a los proveedores a tiempo puede ser determinante para la continuidad de los tratamientos de los que depende la vida de un paciente.

Otras métricas cubrieron áreas como beneficios y servicios cubiertos, red de proveedores y acceso, subcontratos, servicios a los asegurados y a los proveedores, modelo de cuidado para asegurados de alto costo y asegurados de altas necesidades, sistemas de información, manejo de reclamos y beneficios de farmacias. En todos los casos, los resultados muestran la necesidad de reforzar para mejorar, hasta lograr eficiencias que aceleren el acceso de la gente a servicios vitales.

En la cadena de manejo y prestación, los ajustes para optimizar procesos tienen que incluir también a ASES. Le corresponde a esta agencia asegurar que los pagos sean expeditos para que la atención a los pacientes no se interrumpa en ninguno de los eslabones.

Le toca mantener sin distracciones una fiscalización rigurosa sobre el ecosistema que tiene la encomienda de supervisar. Ello incluye, por ejemplo, asegurar la correspondencia entre la prestación de servicios y los desembolsos de fondos, y que los beneficiarios del plan realmente cualifiquen para recibir la asistencia.

Se impone, por lo tanto, asegurar el uso adecuado de cada centavo público con orden, disciplina y rendición de cuentas a todos los niveles.

A mediano plazo, sigue pendiente reformular el sistema salubrista en pos de lograr que cada puertorriqueño goce de una cubierta médica adecuada, desde el cuidado prenatal hasta sus últimos días. La salud es un derecho universal. Asegurarla a toda persona es un imperativo ético. Contar con ciudadanos saludables, también, es rueda que acelera el desarrollo socioeconómico del país.

Puerto Rico necesita un modelo de salud distinto, más justo y humano, que gire en torno a la gente y su derecho a disfrutar de salud y bienestar. Para alcanzar esa aspiración, deben evaluarse los mejores sistemas a través del mundo que garanticen acceso universal a servicios médicos de calidad. Ese propósito tiene que ser parte del proyecto de reconstrucción. El país también prospera y se hace sostenible cuando provee recursos y atenciones que prevengan enfermedades y propendan en la salud física, mental y emocional de sus ciudadanos.

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