Javier Rivera Ríos, comisionado de Seguros. (GFR Media)

El comisionado de Seguros de Puerto Rico, Javier Rivera Ríos, emitió tres cartas normativas dirigidas a aseguradores que suscriben planes médicos, sus administradores de beneficios de farmacia, organizaciones de revisión de utilización y otros agentes o terceros administradores.

La primera es la carta normativa número CN-2020-253-D sobre el periodo de gracia de pago de primas y posposición temporera de cancelación de pólizas por fata de pago. Dicha carta dispone que mientras dure el estado de emergencia, ningún asegurador de propiedad o contingencia podrá cancelar por falta de pago de primas, dentro del término de 30 días de la fecha de vencido el pago, una póliza o contrato de seguro en la línea de negocios de propiedad y contingencia colocado en Puerto Rico.

En aquellas líneas de negocio que de ordinario la póliza o contrato de seguro goza de un periodo de gracia de pago de 30 días, tales como vida, salud o incapacidad, el asegurador, a su discreción, podrá ampliar dicho periodo de gracia por el término de 30 días adicionales, en beneficio del asegurado.

Por otro lado, un asegurador no podrá denegar la renovación de una póliza o contrato de seguro por falta de pago de prima, en aquellos casos en que el asegurado haya solicitado dicha renovación, durante el estado de emergencia.

Tal determinación no implica un relevo del pago de la prima. Una vez culmine el periodo de gracia, el asegurado deberá cumplir el pago de prima correspondiente al término vencido de pago.

Toda notificación de cancelación de póliza por falta de pago, emitida o enviada al asegurado por el asegurador o la entidad que financió la prima de la póliza, durante el estado de emergencia deberán ser retirada. De no ser recibido el pago de la prima correspondiente dentro del término de extensión de pago concedido en esta carta normativa, la póliza podrá ser cancelada.

En cuanto a las penalidades, los aseguradores autorizados en Puerto Rico no deberán aplicar penalidades ni denegar cubierta, mientras dure el estado de emergencia, a sus asegurados o beneficiarios de pólizas por la falta de pago de primas. Igualmente, en casos de pago de primas a través de débito directo o cuenta de cheques, se deberá eximir del pago de penalidades por insuficiencia de fondos.

“Considerando fundamental que los pacientes, particularmente aquellos con condiciones crónicas o especiales, tengan acceso directo a servicios médicos bajo la cubierta de sus planes médicos para atender de manera inmediata cualquier condición de salud física y/o mental que ocurra en este periodo de emergencia, emitimos una segunda carta normativa la CN-2020-254-D suspendiendo cualquier requisito utilizado para el despacho de medicamentos, preautorizaciones, referidos y permitiendo libre acceso a servicios fuera de la red proveedores”, expresó Rivera Ríos.

Además, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que suscriben planes médicos con cubierta de farmacia deberán suspender cualquier requisito utilizado para el manejo del despacho de medicamentos, (excluyendo a los medicamentos controlados), servicios y/o tratamientos médicos contenidos en la cubierta de farmacia o beneficios de servicios de salud a los que la persona cubierta o asegurado tiene derecho conforme a la cubierta de su plan médico.

Esto incluye la suspensión de tiempo de espera para obtener repeticiones, suspensión de requisitos para el despacho de medicamentos de manera extendida, suspensión de requisitos de preautorización de medicamentos, requisitos de terapia escalonada, requisitos de limitación por especialidad médica, y requisitos de limitación en cantidad de medicamentos, entre otros.

Se apercibe que el asegurador o el PBM, según sea el caso, tendrá la responsabilidad de pago por las reclamaciones sometidas por un farmacéutico o un titular de un permiso de artefacto médico respecto al pago o reembolso de los medicamentos dispensados o despachados, bajo una solicitud de repetición de receta, o del artefacto, durante el periodo de emergencia, de conformidad a lo dispuesto en la Ley Núm. 274-2018.

Sobre los proveedores fuera de la red, el comisionado indicó que las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que suscriben planes médicos deberán permitir el acceso a servicios de salud a través de proveedores no participantes o no contratados, sin aplicar penalidades o restricciones.

Una reclamación será procesable para pago cuando corresponda a un servicio prestado por un proveedor, “sea proveedor participante o no participante” del asegurador u organización de seguros de salud, por servicios de cuidado de salud (incluyendo tanto condiciones físicas como mentales), sean o no servicios de emergencia, siempre y cuando estén cubiertos por el plan médico de la persona cubierta o asegurado y el proveedor luego de prestado el servicio presente la información requerida por el asegurador u organización de seguros de salud para procesar el pago de la reclamación.

La revisión para determinar si la información en el expediente clínico del proveedor reclamante corresponde a los servicios de cuidado de la salud que figuran en la reclamación será retrospectivamente, entiéndase luego de que el servicio de cuidado de salud fue prestado.

Agregó que las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que suscriben planes médicos deberán suspender los requisitos de preautorizaciones, referidos o revisiones de necesidad médica. Esto comprende todos los servicios de salud contemplados en la cubierta, incluyendo equipo médico.

Asimismo, los aseguradores que suscriben planes médicos deberán extender los términos aplicables para que los proveedores presenten reclamaciones de pago por servicios de salud prestados o recibidos.

Finalmente, se emitió una tercera carta normativa CN-2020-256-D dejando sin efecto cualquier disposición en una póliza de seguro correspondiente a exclusión de cubierta por la propiedad estar desocupada o vacante. Dicha carta normativa dispone que todo asegurador autorizado a contratar negocios de seguros de propiedad y contingencia en Puerto Rico no podrá denegar una reclamación por razón de la propiedad estar desocupada o vacante debido a que el asegurado haya sido relocalizado de su hogar o propiedad por autoridad estatal o federal competente o que se haya visto forzado a abandonar temporeramente su hogar o propiedad durante la emergencia.

“Todas estas directrices han sido establecidas para velar por el mejor bienestar de los consumidores de seguros e interés público ante el estado de emergencia producto de la actividad sísmica que hemos experimentado durante las pasadas semanas en Puerto Rico”, manifestó Rivera Ríos.

Cualquier persona que entienda que sus derechos como asegurado de alguna manera han sido afectados, puede radicar una solicitud de investigación ante la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) mediante el uso del Formulario de Solicitud de Investigación disponible a la siguiente dirección http://ocs.gobierno.pr/ocspr/index.php/consumidores/fs. Una vez cumplimentado el Formulario, el mismo podrá ser sometido a la OCS electrónicamente al siguiente correo electrónico: [email protected], o personalmente visitando nuestra oficina ubicada en el Edificio World Plaza 268 Ave. Muñoz Rivera, Suite 906, San Juan, PR. 00918.

Para atender cualquier asunto sobre una reclamación relacionada a la actividad sísmica, hemos establecido una línea telefónica de servicio directo, a la cual cualquier persona en la Isla puede comunicarse para recibir orientación llamando al 787-725-7192.


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