José Luis Soto, de la OIG del Departamento de Salud federal, afirmó que han observado un incremento en los casos de fraude en el área de medicamentos controlados. (semisquare-x3)
José Luis Soto, de la OIG del Departamento de Salud federal, afirmó que han observado un incremento en los casos de fraude en el área de medicamentos controlados. (André Kang)

Entre 2010 y 2018, la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento federal de Salud y Servicios Humanos en la isla ha logrado la convicción de 238 personas por delitos de fraude relacionados con los programas de Medicare y Medicaid.

La cifra refleja el serio problema de fraude que enfrenta el país y la ofensiva de las autoridades federales para lograr revertir las pérdidas que estos esquemas ocasionan al sistema de servicios de salud.

“Cuando se comete este tipo de delito, tú no estás defraudando solo al gobierno o al plan, que es el delegado del gobierno, tú también estás defraudando al beneficiario, que le pueden robar la información para someter reclamaciones falsas”, subrayó José Luis Soto, subdirector de la OIG del Departamento de Salud federal en Puerto Rico.

El fraude contra programas de servicios de salud federal se constituye cuando alguien, a sabiendas, somete información falsa con la intención de defraudar. “Lo que buscamos es si esa reclamación era o no falsa”, detalló.

Según el National Health Care Fraud Takedown 2018, la OIG y el Departamento de Salud federal emitieron, entre junio de 2017 y el 2018, un total de 587 avisos de exclusión contra individuos y entidades cuya conducta ha contribuido a la desviación y el abuso de opioides.

Esos avisos, a nivel de todo Estados Unidos, excluyen la participación en todos los programas federales de atención médica, incluidos Medicare y Medicaid. Entre los excluidos, hubo 67 médicos, 402 enfermeras y 40 farmacias.

Estas estadísticas no incluyen datos sobre la isla, explicó Soto, ya que, durante el período examinado, solo se efectuó una orden de allanamiento en la oficina de un podiatra que no culminó en arresto.

Como colectivo, los médicos, enfermeras, profesionales de salud con licencia y propietarios de compañías de servicios sanitarios, en Estados Unidos, fueron acusados de presentar más de $2,000 millones en facturación fraudulenta.

En el distrito este de Nueva York, 13 personas fueron acusadas -durante el tiempo evaluado- de participar en una variedad de esquemas, incluyendo sobornos, servicios no prestados, robo de identidad y lavado de dinero, que involucran más de $38 millones en facturación fraudulenta.

Los diversos esquemas

Determinar qué tipo de fraude es el de mayor prevalencia en la isla es difícil, advirtió el funcionario, así como fijar el monto de las pérdidas a nivel local.

No obstante, Soto confirmó que han observado -tanto aquí como en Estados Unidos- un incremento en los esquemas en el área de medicamentos controlados.

Entre las modalidades dentro de este tipo de práctica figura provocar el pago por parte de la aseguradora de medicamentos clínicamente no necesarios y alterar el empaque.

“Ahora mismo, es una mezcla de todo. Yo te diría que si los clasificamos, entre los más que se ven, están los médicos, equipo médico y medicamentos”, señaló el funcionario federal.

Hace unos años, resaltó, el fraude principal ocurría en la industria de proveedores de equipos médicos.

La baja que se ha experimentado en ese renglón, indicó Soto, es resultado de diversas iniciativas. Mencionó, a modo de ejemplo, la gestión de la OIG y la contratación, por parte de los planes Advantage, de compañías específicas para vender equipos.

“Hemos tenido casos de prótesis que se han facturado y los pacientes tienen sus dos piernas”, señaló el subdirector de la OIG del Departamento de Salud federal.

Una de las modalidades dentro del fraude en equipo médico era ejecutada por individuos que se trasladaban a la isla y adquirían una empresa de este tipo para realizar sus transacciones.

Explicó que, una vez adquirida la compañía, el nuevo dueño cambiaba la información bancaria y los registros de Medicare a su nombre, y así conseguía las listas de los pacientes. “Si compras la compañía, te la venden con los récords, y empiezas a someter facturaciones falsas”, abundó.

Bajo ese esquema, en 2010, la fiscalía federal -tras una investigación de la OIG- procesó a Antonio Del Pino Castillo, propietario de la compañía Marla’s Medical Equipment (MME), quien sometió $934,406 en reclamaciones falsas a Medicare en prótesis de piernas a personas que no las necesitaban.

Del total de las reclamaciones, Medicare pagó $531,485.

“Este tipo de casos los tienes que trabajar bien rápido porque son esquemas que vienen de Miami, y ahora mismo hemos tenido casos que se han ido de la jurisdicción”, señaló.

Al sur de Florida se le conoce como la capital de fraude a Medicare y Medicaid, apuntó Soto. “Ahora mismo, la oficina de Miami es una de las oficinas donde más recursos tenemos. Allá, hay casos de $100 (millones) y $300 millones”, puntualizó el también investigador.

La estrategia de médicos

Entre la clase médica, hay diversos esquemas: recetas innecesarias, ejercer la profesión sin licencia, la firma de facturas por servicios que no fueron prestados y la alteración de reclamaciones.

“La falsificación de récords médicos se da muchísimo para cubrir lo que hicieron”, subrayó Soto.

La convicción bajo alguno de estos esquemas implica, además de la cárcel, la restitución del dinero y la pérdida de la licencia, así como la exclusión como proveedor de la OIG.

“Hemos tenido restituciones grandes. Tuvimos un caso de un auspicio por reclamaciones cuestionables que tuvo que pagar $2.5 millones”, expresó el funcionario.

Iniciativas conjuntas

Soto explicó que mantienen acuerdos de colaboración con otras agencias estatales y federales para ampliar el alcance de las investigaciones que realizan.

Entre las agencias y entidades con las que mantienen alianzas, está el Negociado Federal de Investigaciones (FBI), la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA), el Servicio de Inmigración y Control de Aduanas (ICE), la Agencia de Control de Narcóticos (DEA), el Departamento de Salud y los planes médicos.

Además, esperan que dentro de poco comience a operar la unidad de control de fraude (Medicaid Fraud Control Unit), conocida también como MFCU.

La creación de esa unidad -que estaría adscrita al Departamento de Justicia estatal- fue anunciada por la administración de Ricardo Rosselló Nevares en julio. Para la OIG, representa una alternativa para someter los casos a nivel estatal.

La MFCU investigaría casos de fraude de proveedores, de abuso y negligencia y maltrato de pacientes.

“La cuestión aquí es buscar otros foros. Estos casos de fraude contra programas de servicios de salud, típicamente, tienden a ser un poco complejos. Lo que estamos tratando es de buscar más recursos, ver cómo podemos moverlos más rápido”, señaló.

Puerto Rico era la única jurisdicción de los Estados Unidos continentales que no tenía una unidad contra el fraude. “Estas personas, mientras más rápido tu las sacas, le estás poniendo un tapón al roto y evitando que el dinero se vaya, y eso es lo que queremos hacer”, sostuvo.

"Por necesidad”

Durante los pasados cuatro años, el programa Medicaid del Departamento de Salud ha recibido 2,700 referidos de investigación de posibles casos de fraude por parte de beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno.

El recobro no supera los $250,000 los últimos cuatro años.

Este programa, explicó su directora ejecutiva, Luz Cruz Romero, investiga exclusivamente los esquemas en los que incurren los beneficiarios para cualificar para recibir el plan médico público. La mayoría, dijo, mienten sobre sus ingresos para lograr cualificar.

“Ese patrón tú lo encuentras en cualquier programa de ayuda social. El fraude siempre ha existido, siempre va a existir. Lo importante es tener las herramientas y mecanismos, tratar de prevenirlo”, señaló Cruz Romero.

El seguro médico atiende una población de 1.5 millones de individuos.

Indicó que también mantienen intercambios de información con el Departamento de Hacienda que les permiten investigar e identificar patrones sospechosos que, de no estar bajo su jurisdicción, son referidos a la OIG.

En 2016, dijo, se descubrió un esquema a través del cual empleados del gobierno vendían certificaciones de elegibilidad.

Dependiendo de la cuantía y el esquema, la OIG los procesa, y si no, pasan a un proceso interno de vistas administrativas ante el Departamento de Salud, y se procede al recobro de la prima o una multa.

“Tratamos de ser proactivos, pero dependemos de los referidos. Si el referido llega con información que no es suficiente para iniciar o llegar a una conclusión, ese caso no prospera”, expresó la funcionaria.

Cruz Romero reconoció que, en la mayoría de los casos, los beneficiarios que incurren en este tipo de actitud delictiva alegan que lo hacen por necesidad.

“Muchos es necesidad, y muchos de los casos la persona sí resulta elegible. El miedo a no ser elegible, a no poder obtener la tarjeta porque tiene unas condiciones de salud, los lleva a ocultar la información”, expresó.

Para cualificar, un individuo no puede tener ingresos que sobrepasen los $800 mensuales. La cifra sube a $1,200 en el caso de menores. Un 42% de la población asegurada tiene el plan del gobierno.

Para el profesor y sociólogo Joel Villa, el fraude que se genera en la isla es el mismo que ocurre en otras esferas y jurisdicciones. Opinó que -en varias instancias- se debe a vulnerabilidades de los sistemas que no han sido corregidas.

“El fraude ocurre en todas las esferas. No responde a que seamos un país corrupto”, destacó el catedrático de la Universidad Interamericana de Puerto Rico.

“Siempre va a haber una persona que, cuando se dé cuenta que hay una vulnerabilidad, la va a aprovechar”, puntualizó.

Recurrir a que este tipo de conducta es resultado de la falta de valores sería la salida fácil, opinó Villa. “Caería dentro de algo utópico y filosófico…”, señaló.

El psicólogo Carlos Sosa, por su parte, sostuvo que desde la perspectiva de los proveedores de servicios, muchos han sucumbido ante la visión lucrativa que puede generarse desde la industria médica.

Desde la perspectiva del paciente -sin intentar justificar las acciones- Sosa ve esta conducta como una señal de desesperación. “El costo de vida ha subido tanto que muchas veces, para poder sobrellevar esa presión tan alta de preservar la salud, mienten”, subrayó.

“Estamos en una situación critica en el país. Por un lado, tenemos a las personas en desventaja económica, y por otro lado, a los que tienen intereses creados de ganar mucho dinero a costa de esa desventaja económica”, afirmó el experto.


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