Iván E. Colón

Tribuna Invitada

Por Iván E. Colón
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Cuidado médico transparente

En el proceso del cuidado de la salud en la sociedad moderna que vivimos, tienen que, por obligación, interactuar varios componentes para lograr los mejores resultados posibles en la intervención del paciente. Por ello, se ha acuñado el término “cuidado coordinado” para referirse a las prácticas más efectivas en el cuidado médico.

En el cuidado coordinado deben interactuar todos los profesionales de la salud, que por la condición del paciente, tengan una contribución de alto valor para lograr el estado de salud deseado. Las premisas antes mencionadas deben estar claras para todos y el rol de la aseguradora debe ser viabilizar los términos y condiciones económicas para que esta dinámica de trabajo sea posible. Está claro que si el cuidado coordinado se da efectivamente, el costo de los servicios de salud debe ser más bajo, siempre y cuando exista la interacción coordinada entre todas las partes y que el proceso se realice bajo parámetros altamente eficientes. En términos sencillos: el cuidado médico coordinado es más costo efectivo que el cuidado sin coordinación o integración de todas las partes.

La Ley 27 trae al proceso una excelente herramienta para aclarar el rol y la responsabilidad legal de las aseguradoras de salud en el cuidado del paciente. Esta ley impone un elemento de transparencia a dicho rol, que hasta ahora no existía. ¿Por qué tener miedo a la transparencia? Esta ley tiene varias disposiciones importantes, pero hay dos elementos fundamentales que viabilizan esta transparencia. Primero, la responsabilidad legal que deben asumir la aseguradora cuando determinan no autorizar un servicio que es parte de los beneficios a los que el afiliado tiene derecho en la cubierta de seguros que le vendieron. Segundo, reportar todas las determinaciones de denegación de servicios médicos a los beneficiarios del plan.

El primer elemento es importante para que los que tienen la responsabilidad de aprobar o denegar un tratamiento o servicio lo piensen bien antes de actuar y que entiendan que son responsables legalmente cuando deciden en contra del criterio médico sin tener los fundamentos correctos en los cuales basar su decisión. Si esas decisiones se toman basadas en criterios clínicos respaldados por evidencia y estándares de cuidado nacionales, no hay por qué tener miedo.

El segundo elemento es la responsabilidad que tendrán las aseguradoras de reportar y justificar las determinaciones adversas, o sea, cuando denieguen un servicio. Las aseguradoras que participan en el programa de Medicare Advantage tienen que cumplir con este elemento según establecido por las regulaciones de Medicare. Algunas han sido multadas por mucho dinero precisamente por no cumplir con esta regulación. Lo que ahora se impone es que esta información también sea compartida con la Oficina del Procurador del Paciente y que esté disponible a los pacientes para cuando estén en el proceso de escoger su plan médico.

Vamos a unir intereses, esfuerzos y voluntades para que cada uno de los que intercedemos en el cuidado de la salud de nuestro pueblo ponga de su parte. Todos debemos estar dispuestos voluntariamente a colaborar para que el cuidado coordinado, que tanto hablamos pero que tan poco practicamos, se haga posible.

Un fundamento básico para esto es que practiquemos la transparencia en todo lo que hacemos, para que todos los que interactuamos en el cuidado del paciente estemos totalmente informados de cómo funciona cada parte del proceso y cómo su contribución es importante. Si esta premisa no está presente, no podremos lograr la importante meta de que el cuidado coordinado resulte en el mejoramiento del estado de salud de nuestra gente y, por ende, que podamos reducir la carga económica que representa para la sociedad la falta de un estado de salud adecuado.

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