Fernando Cabanillas

Tribuna Invitada

Por Fernando Cabanillas
💬 0

El cáncer de Dayanara y de Jimmy Carter

En la noche del pasado lunes, todo Puerto Rico se enteró de “la triste noticia de que tengo cáncer en la piel”. Esas fueron las palabras de Dayanara en su Instagram. El cáncer de la piel resultó ser un melanoma que empezó en la pierna y, según la información provista, se diseminó a las glándulas linfáticas de la ingle. Estas glándulas linfáticas sirven como filtro para el retorno de la sangre y otro líquido llamado linfa de las extremidades inferiores. También sirven como la primera parada para las células cancerosas que se originan en las piernas. La próxima parada es mucho más seria: la diseminación o metástasis a cualquier parte del cuerpo, si es que las glándulas linfáticas, que forman parte de nuestro sistema inmune, no son capaces de frenarla.

El melanoma es un tumor potencialmente letal y mucho más agresivo que los otros dos cánceres comunes de la piel: el basocelular y el epidermoide. Los tres son más comunes en personas de tez muy clara como Dayanara. En Puerto Rico, el melanoma es menos común que en las personas de origen caucásico residentes en Europa, Australia y EE.UU. Esto es así, gracias al color de piel que nos han obsequiado nuestros predecesores taínos y africanos. En otras palabras, la tez más oscura nos protege de los rayos ultravioletas del sol, que contribuyen a causar este cáncer. 

El melanoma usualmente se presenta como un lunar con bordes irregulares y a veces con un color poco uniforme. Estas son las primeras señales de alerta. La segunda señal es cuando el lunar comienza a crecer en tamaño. Lamentablemente muchas personas no conocen estas señales. Mientras más rápido y temprano se detecte, mejor el pronóstico. 

¿Como podemos predecir si un paciente con melanoma va a evolucionar bien? Contamos con un sistema para determinar la etapa del tumor y esto tiene una estrecha correlación con el pronóstico. Las etapas las dividimos en cuatro, siendo la mejor la etapa 1, y la peor la 4, cuando ya el melanoma ha avanzado hasta regarse a órganos vitales como el hígado, el pulmón o el cerebro. Cuando pasa a las glándulas linfáticas, como es el caso de Dayanara, se considera etapa 3. No significa esto que es incurable, pero es potencialmente menos curable que las etapas 1 y 2.

Es lógico preguntarnos si ha habido algún avance en el manejo de este tipo de tumor. ¿Hay esperanza para Dayanara? Veamos.

El primer paso en el manejo de las etapas 1 al 3 del melanoma es la cirugía, y si las glándulas linfáticas están invadidas por el tumor como en este caso, se extirpa tanto el tumor primario como los nódulos linfáticos de la ingle. El número de ganglios linfáticos afectados por el tumor es también otro factor que contribuye al pronóstico. A mayor número de ganglios tomados, peor el pronóstico. 

El segundo paso en el manejo es decidir si vamos a utilizar algún tratamiento “adyuvante”. Esto último se refiere a la administración de un tratamiento sistémico antes de que ocurran las metástasis visibles a órganos vitales. En este contexto, la palabra adyuvante significa un tratamiento que potencialmente ayuda a la curación porque alcanza todo el cuerpo y es capaz de erradicar células que se hayan escapado y producido unas “micrometástasis”, las cuales no son evidentes porque su tamaño es demasiado pequeño para poder visualizarlas. La idea es precisamente evitar las “macrometástasis”, metástasis ya obvias a órganos vitales. Antes de que se declaren, intervenimos, ya que el potencial de curación se reduce significativamente una vez estas lesiones son visibles. 

Es justamente en el tratamiento adyuvante, al igual que en el tratamiento de las metástasis, donde han ocurrido grandes avances terapéuticos tanto en la inmunoterapia como en la terapia dirigida. La introducción de drogas que trabajan estimulando el sistema inmune fue lo que le ganó el Premio Nobel de Medicina de 2018 a dos destacados científicos. 

¿Qué drogas usamos para el tratamiento adyuvante del melanoma? En la etapa 3 usualmente se utiliza una de las varias drogas de inmunoterapia, ya sea Pembrolizumab o Nivolumab. Usualmente estas se toleran muy bien, con poca toxicidad, aunque en algunos casos pueden estimular el sistema hasta el punto de que este, no solo ataca las células malignas, sino que se rebela en contra nuestra, produciendo alguna de las enfermedades llamadas autoinmunes. Es esa la toxicidad más importante, pero afortunadamente ocurre solo en una minoría de los pacientes.

El otro gran avance consiste en la terapia dirigida o personalizada. Primero estudiamos los cambios moleculares del tumor. Estos tienden a ser diferentes en cada tumor y cada persona. De ahí es de donde proviene el término terapia personalizada. Si el melanoma tuviese una mutación molecular llamada BRAF V600, presente en un 40% de los melanomas, entonces contamos con dos fármacos, dabrafenib y trametinib que se pueden usar en combinación. Estas medicinas combaten los efectos nocivos de esta mutación. 

Todas estas drogas han logrado prolongar la vida de los pacientes de forma muy significativa, al igual que aumentar el potencial de curación. Cuál de ellas usar, depende de varios factores pero, en general, la inmunoterapia es el tratamiento de primera elección. 

Quizás el mejor ejemplo de la actividad antitumoral de la inmunoterapia es el expresidente Jimmy Carter, quien a la muy avanzada edad de 91 años fue diagnosticado con un melanoma que metastatizó al cerebro. Hasta hace poco tiempo eso era una sentencia de muerte inmediata. El promedio de tiempo que duraba un paciente con metástasis de melanoma al cerebro era de 3 a 6 meses. Jimmy Carter fue tratado con Pembrolizumab, y como folclóricamente claman en voz alta en algunas iglesias del sur de EE.UU de donde proviene él… “Praise the Lord”, tres meses después ya no había rastro de tumor visible. Tres años y medio más tarde Jimmy Carter sigue en remisión sin rastro de tumor alguno. Sirva esto de lección a los que dicen que los oncólogos nunca curamos a nadie. 

Sirva a la misma vez el ejemplo de Jimmy Carter para darle a Dayanara una robusta dosis de ánimo y un buen rayo de esperanza.

Otras columnas de Fernando Cabanillas

domingo, 17 de marzo de 2019

¿El Premio Ig Nobel de Medicina para Puerto Rico?

El doctor Fernando Cabanillas argumenta sobre el proyecto legislativo que obligaría anualmente a realizarse una prueba para la “detención (sic) temprana del cáncer” a todos los menores de 18 años

domingo, 3 de marzo de 2019

Once bacterias salvadoras

El doctor Fernando Cabanillas explica la función bacteriológica contra el cáncer

💬Ver 0 comentarios