Los síntomas del COVID-19 que desafían a los médicos

Hace un par de meses, cuando la enfermedad hoy conocida como COVID-19 estaba recluida en la provincia china de Hubei y en algunos focos de otros países del sudeste asiático, se la consideraba una típica infección pulmonar cuyo impacto se centraba en el sistema respiratorio y en los adultos mayores. Pero con más de tres millones de casos confirmados y 226.000 muertes en su haber, cada día el coronavirus sorprende a los científicos con nuevas manifestaciones.

Dado que células de todos los tejidos tienen receptores ACE2, puerta de ingreso del SARS-CoV-2 , la experiencia en el mundo muestra que no solo ataca los pulmones sino a múltiples órganos. "Estamos aprendiendo a conocer la enfermedad -afirma Gustavo Lopardo, infectólogo del Hospital de Vicente López e integrante del comité científico que asesora al Poder Ejecutivo-.

Hace algunas semanas, considerábamos caso sospechoso al que presentaba fiebre de 38 grados o más, tos, dolor de garganta y dificultad para respirar. Hoy sabemos que se puede manifestar sin fiebre o con menos temperatura (a partir de los 37,5 grados), dolor de cabeza, anosmia (falta de olfato), pero con la nariz seca... En el último tiempo ya tuve tres pacientes con este síntoma".

La lista de trastornos que acompañan al SARS-CoV-2 es florida. Además de los mencionados, incluye también conjuntivitis, rash (manchas rojas en la piel) "deditos de Covid" (trombos en los dedos de los pies), infarto y accidente cerebrovascular (ACV) en personas jóvenes y sin comorbilidades , y una extraña insensibilidad a los efectos de la falta de oxígeno que se dio en llamar "hipoxia feliz". Aunque aclara que no hay experiencia local, Ignacio Bonelli, médico de terapia intensiva de Cemic, agrega otros como síndrome de Guillain-Barré, miocarditis e insuficiencia renal aguda. La proporción de los afectados por estos cuadros es pequeña, pero inquietante, porque revela que los mecanismos biológicos del virus desafían a los científicos.

Accidentes cerebrovasculares

En una serie de informes sobre hallazgos novedosos, la revista norteamericana New England Journal of Medicine acaba de publicar precisamente un reporte de cinco casos de accidente de cerebrovascular de grandes vasos en menores de 50 años que se presentaron en el sistema de salud de Nueva York. Los análisis sugieren que los pacientes sufren el peor tipo de stroke , la oclusión de grandes vasos que interrumpe el flujo de sangre en las principales arterias.

Como sus colegas, el neurólogo argentino Luciano Sposato, director del Programa de Enfermedades Cerebrovasculares y del Laboratorio Corazón-Cerebro de la Universidad de Western Ontario, además de profesor de las cátedras de Neurología, Epidemiología y Biología Celular de la misma universidad, se sorprende ante estos cuadros que en general se presentaban a los 74 años en promedio. "Ayer a la noche interné a un paciente -cuenta-. Es un hombre de alrededor de 40 años, 100% sano, con ACV en los dos hemisferios cerebrales. El único factor de riesgo es COVID-19".

Según el especialista, el cuadro grave de esta enfermedad es una mezcla de distress respiratorio agudo (clásico, con daño difuso de los alveólos) más acumulación de un moco casi cristalino, muy viscoso, más trombosis de arteriolas y capilares que impide el intercambio de oxígeno entre el alvéolo y el vaso sanguíneo. Los pacientes tienen buena mecánica ventilatoria, pero el oxígeno en sangre sigue siendo bajo. "No se trata de ayudarlos a respirar, sino de facilitar el proceso de carga de oxígeno de la molécula de hemoglobina en el alvéolo -dice Sposato-. Además, hay una gran frecuencia de tromboembolismo de pulmón, a veces con trombos masivos en las grandes arterias pulmonares. Ya no quedan dudas de que Covid es una enfermedad protrombótica que no responde a las medidas clásicas de prevención general de trombosis que usamos habitualmente para cualquier paciente internado".

De acuerdo con la literatura científica, el riesgo de ACV en pacientes internados por esta infección en un hospital de China fue de 5,8%, tres veces más alto que el de los internados con sepsis. Afecta a todas las edades, pero es más notorio en jóvenes, porque no tienen ningún otro factor de riesgo. Hay varias teorías por las cuales el SARS-CoV-2 afecta a esta franja de edad: genes aún no identificados, factores de riesgo desconocidos por el paciente hasta el momento de infectarse, volumen del inóculo viral (no es lo mismo una mínima exposición al virus que recibir un estornudo directo sin máscara de alguien que está en el período de máximo contagio), ser afroamericano, obesidad.

A diferencia de los otros coronavirus conocidos, "Esta patología tiene una enorme tendencia a generar coágulos en forma espontánea en distintos órganos -destaca Sposato-: venas de las piernas, de los pulmones, y arterias que pueden ser muy pequeñas o capilares que no se ven a simple vista. En los pacientes que vienen con ACV, la carga de coágulo es enorme". Entre las hipótesis para explicarlo figura la "tormenta de citoquinas" que desata el sistema inmunológico: una de ellas, la interleuquina-6 (IL-6) es muy protrombótica y a la vez inhibe la coagulación.

"Algunos especulan con que las concentraciones de oxígeno que se están usando podrían ser tóxicas y generar fibrosis en los pulmones a largo plazo -agrega-. La enfermedad es desconocida, la ola de contagios fue muy rápida y no nos está dando tiempo a entender qué está pasando".

En alerta

Un síntoma que preocupa a los médicos, no solo por su significado diagnóstico sino también como alerta de transmisibilidad, son los "deditos de Covid", un cuadro que ya fue motivo de una comunicación de la Academia Norteamericana de Dermatología. Los especialistas notaron lesiones en los dedos de los pies y de las manos con manchas rojas e hinchazón similares a las que se producen por congelación. "Como sucede en las endocarditis infecciosas, se ven trombitos posiblemente por aumento de la coagulación y por la situación inflamatoria que produce el virus", explica Lopardo.

Otra de las sorpresas de los cuadros graves de COVID-19 es la falta de sensibilidad a niveles extraordinariamente bajos de oxígeno en sangre. Muchos pacientes en esa situación siguen conversando, chequeando el celular y describiéndose como en buen estado. Los médicos lo llaman "hipoxia feliz". Según informa Jennifer Couzin-Frankel en Science , hay una discordancia entre lo que registra el monitor y lo que muestra el paciente. En las etapas tempranas de la infección, los niveles de oxígeno pueden estar en 70, 60 o 50% de saturación (lo normal es 95%) y sin embargo, no lo sienten. También en este caso, se considera que los coágulos pueden ser una parte importante de la explicación. Se cree que los trombos comienzan temprano en los pulmones, tal vez por una reacción inflamatoria de la fina red de vasos sanguíneos que tapiza el tejido pulmonar. A veces, los problemas respiratorios coinciden con las lesiones en los pies.

El conocimiento acerca del nuevo coronavirus va avanzando con rapidez, y también cambian los criterios diagnósticos. "Covid-19 es una enfermedad con signos variados -comenta Lopardo-. Hace 20 años, uno solo pedía un test de VIH cuando se encontraba con una condición de riesgo (por ejemplo, en hombres que tenían sexo con hombres o usuarios de drogas inyectables). Tal vez en un futuro no demasiado lejano, a cada paciente que se interne, ya sea por un infarto, un ACV o una miocarditis, se le hará un test para detectar SARS-CoV-2 o descartarlo. Por el bien de los pacientes y también por el de los demás, porque hoy si llega una persona con ACV al hospital no se lo aísla".