Sin mucho ruido, en la pasada década, Puerto Rico ha atestiguado una transformación del sector de seguros de salud y el año pasado, cuando el mundo quedaba de rodillas por el COVID-19, esos cambios contribuyeron al mayor nivel de ganancias en dos décadas.

Según el informe anual de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS), las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMOs, en inglés), que representan la mayor parte de la oferta de planes médicos en Puerto Rico, registraron el mayor volumen de primas suscritas en 22 años: $9,540 millones.

De acuerdo con el informe de la OCS, ese volumen de primas se tradujo unos $256 millones en ganancias netas. Ello, luego de pagar reclamaciones, gastos operacionales e impuestos.

Sin embargo, una vez la pandemia sirvió para encerrar a los pacientes en sus hogares, el año 2020 fue el más bajo en el pago a proveedores: unos $7,649 millones o el 80% de la prima suscrita.

Cuando se amplía el análisis, las ganancias registradas por el sector de HMO’s en el año de la pandemia representan aproximadamente, la mitad de los beneficios netos obtenidos en un lustro.

Entre los años 2016 a 2020, los HMOs recibieron $40,442 millones en primas suscritas.

En ese mismo período, a pesar de los huracanes Irma y María, del proceso de bancarrota como resultado del impago en los bonos de Puerto Rico, de los terremotos que afectaron el sur de la isla y la pandemia, los HMOs registraron $562.4 millones en ganancias netas.

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Nos preocupa la compra de estas aseguradoras por entes interesados en sacar dinero de Puerto Rico cuando los pacientes ven beneficios disminuidos y más difíciles de acceder

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La clave del éxito

En gran parte, el sector de seguros de salud de Puerto Rico es una historia de éxito por la inyección de fondos públicos estatales y federales. Estos llegan en la forma de primas a los planes médicos, sea a través de Vital o Medicare Advantage.

Pero además, la rentabilidad que muestra el sector es fruto de todo tipo de estrategias.

Con la eliminación de las regiones de cuidado, por ejemplo, en el Plan de Salud del Gobierno (PSG), los planes médicos compiten por vidas en el plan Vital.

Para abaratar costos y mejorar estándares de cuidado, los aseguradores se movieron a prestar servicios de manera directa creando clínicas de salud, laboratorios o adquiriendo grupos de proveedores. Además, el sector ha subcontratado administradores de beneficios o intermediarios para el manejo de medicamentos, visión, equipos duraderos y servicios dentales y mentales, entre otros.

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La adquisición de MCS representa una gran oportunidad que provee recursos adicionales que antes no estaban disponibles en el mercado puertorriqueño

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Tres fusiones en dos meses

En dólares y centavos y en conjunto, para los dueños de los planes médicos, la gestión favorable se tradujo en por lo menos $435 millones en dividendos durante los años 2017 a 2020. La cifra surge de los informes anuales de aseguradores de salud y HMOs ante la OCS.

Era cuestión de tiempo que el sector de seguros de salud en Puerto Rico captara la atención de fondos de inversión privada o aseguradores continentales.

Molina Healthcare, por ejemplo, entró al mercado local hacia el 2015 al resultar favorecido en el PSG. Pero el año pasado, luego de un intento fallido por vender sus activos a Triple-S Management Corp. (NYSE:GTS) cesó operaciones. La Administración de Seguros de Salud (ASES) rechazó la transacción.

Ahora, en apenas dos meses, el sector ha dado un giro de 180 grados, luego de que firmas estadounidenses compraran los tres planes médicos que poseen el 78% del mercado en Puerto Rico.

En marzo del 2020, Summit Partners adquirió InnovaCare Health, la matriz de MMM Holdings, a su vez, dueña Medicare y Mucho Más y MMM Multi Health (que sirve al plan Vital).

Prácticamente un año después, en febrero pasado, la aseguradora Anthem (NYSE:ANTM) compró InnovaCare con la promesa de mejorar los servicios a los pacientes en la isla. La transacción se consumó en junio pasado.

MMM, el décimo plan Advantage en todo Estados Unidos, indicó que no tenía recursos disponibles para conversar con este diario.

Acuerdos en pro del paciente

Por su parte, Jim O’Drobinak, principal oficial ejecutivo de Medical Card System (MCS), aseguró que continúan tan comprometidos con sus asegurados como el primer día.

También en junio pasado, a través de su filial MHH Healthcare, Kinderhook Industries compró MCS. Su plan Advantage es el número 14 en toda la nación estadounidense.

Para O’Drobinak, la adquisición provee recursos “que antes no estaban disponibles en el mercado puertorriqueño”.

“Sabemos que la transacción será una transparente para nuestros empleados, miembros, asegurados, proveedores y clientes”, agregó O’Drobinak en declaraciones provistas a Negocios, al anticipar que diseñarán nuevos productos de beneficio a sus afiliados.

“En MCS continuaremos colaborando con nuestra red de proveedores para seguir ofreciendo a nuestros afiliados y beneficiarios los servicios de salud innovadores y de alta calidad que ofrecemos como plan de salud”, expresó el líder de MCS.

O’Drobinak aseguró que MCS “continuará diseñando productos que establezcan nuevos estándares de excelencia en el sector de la salud y continuará adaptándose a las necesidades de nuestros miembros”.

El histórico ciclo de fusiones se completó hace poco más de una semana. Triple-S informó que dejará de ser una compañía pública para integrarse a GuideWell, una aseguradora en el estado de la Florida. Es un pacto de $900 millones que se completaría en la primera mitad del 2022.

“Por ahora, los asegurados de Triple-S mantienen las cubiertas actuales, con el acceso que le dé su póliza actual”, estableció el asegurador en una declaración escrita.

De acuerdo con Triple-S, el acceso recíproco de los beneficiarios en la Florida y Puerto Rico “será parte de los temas a discutir de cara a completar la transacción”.

“Ambas compañías (Triple-S y GuideWell) están comprometidas con expandir el acceso a servicios de salud asequibles y a proveer servicios que atiendan las necesidades particulares de las diversas comunidades que sirven”, se informó.

“Una vez aprobada la unión, Triple-S continuará trabajando bajo la misma marca y con el mismo equipo de trabajo”.

Por su parte, el comisionado de Seguros, Mariano A. Mier Romeu, indicó que no podía ofrecer información, pues “las transacciones se están evaluando”.

“En una etapa posterior como parte del proceso, se celebrará una vista”, agregó Mier Romeu.

Pactos poco beneficiosos, según la Fundación Kaiser

La entrada de fondos de inversión o la compraventa o fusión entre aseguradores, redes de hospitales o empresas de salud no es nueva, pero ahora, luego de que el gobierno federal entregara billones de dólares al sector como resultado del COVID-19, el Senado federal ha decidido poner la lupa en el asunto.

Mientras, se alega que las fusiones entre aseguradores son la alternativa para compensar la tendencia alcista en costes, también se plantea que los proveedores de salud, sean prácticas médicas u hospitales, están forzados a consolidarse por la poca paga que reciben de los planes médicos.

Pero en ninguno de los lados, sean acuerdos horizontales o verticales, estos acuerdos parecen abonar a una mejor salud. Ello, según un análisis de la Fundación de la Familia Kaiser, una de las organizaciones más respetadas en el tema.

“Un amplio tracto de investigación ha demostrado que la consolidación de proveedores lleva a precios más altos en el cuidado de la salud para los seguros privados”, reza un informe publicado en septiembre del año pasado por la prestigiosa Fundación de la Familia Kaiser.

“Cuando los mercados de seguros se tornan más consolidados hay dos impactos distintos. A medida que las compañías de seguro se consolidan y tienen mayor poder de mercado, la evidencia sugiere que son capaces de obtener precios más bajos de los proveedores... sin embargo, precios más bajos no necesariamente significa primas más bajas”, subraya el análisis titulado “What we know about Provider Consolidation”.

Primas más altas, menos medicamentos y menos pruebas

Si en Puerto Rico, los proveedores tuvieran capacidad de negociación, la historia podría ser distinta.

Pero en entrevistas separadas, la directora ejecutiva de la Asociación de Farmacias de la Comunidad, Linda Ayala, y la presidenta de la Asociación de Laboratorios Clínicos, Laura Trujillo, recordaron que los contratos de proveedores son acuerdos de adhesión. En palabras simples, según las entrevistadas, “lo tomas o lo dejas.”

El modelo de salud vigente en la isla provee para que los médicos primarios tengan un flujo de efectivo mensual por parte de los planes médicos.

Después de la oficina médica, las farmacias y laboratorios clínicos son los proveedores más visitados. Y en ambos casos, los planes médicos pagan por servicio prestado.

“Estas son transacciones de inversión que se hacen por razones económicas”, dijo Ayala.

“Habría que ver en el camino, cuáles serán las exigencias de los nuevos dueños de estas aseguradoras”, sostuvo Ayala.

Las farmacias interactúan con los planes médicos teniendo por intermediario a los Administradores de Beneficios de Farmacia (PBM, en inglés), una entidad no regulada en Puerto Rico. En el 2019, se aprobó una ley para supervisar a los PBM, pero la Junta de Supervisión Fiscal (JSF) impide su implementación, fustigó Ayala.

La ejecutiva narró que con el paso de los años, los PBM han cerrado el cerco a las farmacias y a los pacientes.

“Los contratos son más agresivos para el proveedor, son más restrictivos con los medicamentos y las auditorías son más incisivas”, sostuvo Ayala.

A manera de ejemplo, Ayala relató que si la tarifa contratada para un medicamento es $1 por tableta, el PBM pagará a la farmacia el 80% y la diferencia sería su compensación.

“Es el PBM el que define el formulario de medicamentos, no es un médico o un faracéutico, experto en el tema”, dijo Ayala. “Es bien lamentable porque somos la primera línea de beneficio al ciudadano”.

Ayala aseguró que al presente, los pacientes pagan más co-pagos para adquirir su receta que antes.

Por su parte, Trujillo relató que en ciertas pruebas clínicas, los pacientes pagan hasta 40% en co-pagos o deducibles.

Según Trujillo, desde el año 2001, los laboratorios clínicos no salen de una para meterse en otra. Relató que a través de los años, todas las aseguradoras en Puerto Rico han aplicado recortes de doble dígito porcentual sin que ningún ente gubernamental tome acción.

Dado que la tarifa que paga el plan médico no cubre su costo, sobre un centenar de pruebas clínicas ya no están disponibles en los laboratorios clínicos comunitarios de Puerto Rico, dijo Trujillo.

En el área metropolitana llegar a un laboratorio de referencia es factible, explicó Ayala. Fuera del área metropolitana, ese servicio solo se encuentra en Arecibo.

“Un laboratorio clínico no puede pasar el aumento en el salario mínimo o a los tecnólogos o en los costos de instrumentación al paciente porque el plan médico lo prohíbe”, agregó.

Entre las pruebas que ya no están disponibles en laboratorios comunitarios figuran las pruebas de carga viral, claves para el tratamiento de pacientes de VIH.

Según Ayala, en aquellas pruebas que los laboratorios clínicos sí pueden trabajar, los planes médicos no pagan la muestra al paciente; solo pagan una tercera parte de su costo o solo reconocen una prueba -como serían las pruebas de tiroides o los niveles de creatinina en sangre u orina- aunque se trate de muestras diferentes.

“Nos preocupa sobremanera la compra de estas aseguradoras por entes que están interesados en sacar dinero de Puerto Rico cuando los pacientes ven beneficios disminuidos y más difíciles de acceder”, sostuvo la tecnóloga médica.

“Es lamentable que quienes nos preparamos e invertirmos mucho en equipos instrumentos y licencia nos seamos retribuidos apropiadamente”, lamentó Trujillo. “Hemos tocado muchas puertas y no pasa nada, pero no vamos a descansar”.