Errores en las tarifas base del modelo utilizado para establecer los pagos hospitalarios podrían desembocar en una ola de demandas contra el gobierno, advirtió el principal oficial ejecutivo (CEO) de Professional Hospital Guaynabo, Leonardo Valentín Pérez.

En un comunicado de prensa, el galeno sostuvo que el modelo de Grupos Refinados Relacionados por el Diagnóstico para Todos los Pacientes (APR-DRG, por sus siglas en inglés) carece de una base actuarial sólida y transparente, lo que, a su juicio, distorsiona el financiamiento del sistema de salud en la isla.

“Se está utilizando información histórica de pagos que incluye descuentos no contractuales, lo que altera el punto de partida financiero y crea desigualdades entre instituciones”, indicó Valentín Pérez.

Agregó que la práctica favorece a hospitales con acuerdos previos con aseguradoras, mientras penaliza a instituciones más recientes o que no forman parte de redes tradicionales.

De igual forma, señaló que el modelo no responde a metodologías actuariales reconocidas, lo que levanta cuestionamientos sobre su validez técnica.

Grosso modo, el APR-DRG es un sistema que clasifica los pacientes según son admitidos, las enfermedades que padece, la severidad de estas y el riesgo de mortalidad que representa. La información se utiliza, entre otras cosas, para determinar los reembolsos que recibe el hospital por los servicios prestados.

Valentín Pérez comparó la situación con el caso federal Bridgeport Hospital v. Becerra (2024), en el cual un tribunal invalidó una política de pagos al concluir que una agencia federal modificó una fórmula sin base legal suficiente.

“El tribunal fue claro en que las agencias no pueden redistribuir pagos sin fundamento técnico o legal. Ese mismo principio aplica en Puerto Rico”, afirmó.

A su juicio, el sistema actual podría ser impugnado si se demuestra que no cuenta con una metodología válida, genera efectos discriminatorios entre proveedores o altera el mercado sin justificación técnica.

De acuerdo con el médico, Puerto Rico cuenta con uno de los índices salariales más bajos del sistema federal, cercano a 0.34, lo que reduce significativamente los pagos de Medicare en aproximadamente un 42% por caso comparable.

“Esta situación impacta los parámetros de pago de Medicare Advantage y genera una penalidad financiera para los hospitales del archipiélago, con menos recursos para operar y mayores dificultades para retener talento médico”, subrayó.

Para atender la situación, el ejecutivo propuso una revisión inmediata de las tarifas base por parte de ASES, utilizando metodologías actuariales transparentes y eliminando datos distorsionados.

También planteó impulsar medidas a nivel federal para establecer una base mínima en Puerto Rico y evaluar ajustes similares a los aplicados en jurisdicciones como Alaska y Hawái.

A nivel local, exhortó a los hospitales a optimizar sus informes de costos, coordinar esfuerzos para corregir las distorsiones en el sistema y participar activamente en procesos regulatorios y judiciales.

De no corregirse la situación, el gobierno podría enfrentar litigios por parte de instituciones hospitalarias, advirtió Valentín Pérez.

“El sistema actual no se sostiene. Mantener tarifas sin base técnica ni equidad estructural expone al gobierno a retos legales inevitables”, expresó.“La evidencia está clara. Puerto Rico no puede continuar operando bajo un modelo que penaliza a sus hospitales. Es momento de corregir el rumbo”.