Fernando Cabanillas
💬

COVID-19: ¿cuándo se complica con una tormenta?

La causa principal de muerte en COVID-19 ha sido denominada como “tormenta de citoquinas”. Esta tempestad es causada por la liberación excesiva de unas sustancias en la sangre llamadas citoquinas que causan inflamación. Entre las más conocidas, aunque no ciertamente las únicas, están la ferritina y la interleucina (IL-6). Ambas tienen algo en común: son producidas por unas células llamadas macrófagos que se encuentran en varios órganos, incluyendo los pulmones, donde abundan. Cuando la tormenta ocurre, esto lleva a una inflamación pulmonar severa con fallo respiratorio. Por tanto, la medición de estas dos moléculas en la sangre se puede utilizar para predecir el deterioro de la enfermedad.

IL-6 participa en la defensa contra infecciones a corto plazo. Al principio, esta proteína ayuda a controlar la infección viral, pero su producción persistente y exagerada puede causar efectos inflamatorios nocivos. El riesgo de insuficiencia respiratoria con niveles de IL-6 de 80 pg/ml o más es 22 veces mayor en comparación con los niveles más bajos.

Por otro lado, tenemos la ferritina, una proteína que almacena hierro y que se ha usado para medir la cantidad de esta sustancia en el cuerpo en pacientes con anemia. Pero además, esta molécula es un marcador de inflamación bien conocido. Una gran parte de nuestra ferritina se encuentra en los macrófagos del sistema inmune, incluyendo los pulmones. La elevación de ferritina puede ser indicio de inflamación. Antes se pensaba que la ferritina no era culpable de inflamación, sino que era un resultado indirecto. Sin embargo, datos recientes señalan que posiblemente también sea causante.

Veinte años antes de la pandemia de COVID-19, ya se conocía que cuando la ferritina se elevaba después de un trauma serio, el desarrollo del síndrome de distrés respiratorio agudo era inminente. La ferritina también se ha asociado con progresión del COVID-19. Por ejemplo, una ferritina en sangre sobre 400 ng/ml conlleva un riesgo 7 veces mayor de desarrollar enfermedad severa. Muchos terminan en la unidad de intensivo y algunos en ventiladores. En nuestra experiencia en 29 pacientes con COVID-19 que presentaron una ferritina menor de 400, ninguno progresó a fallo respiratorio, a pesar de que algunos presentaban anormalidades en la tomografía de tórax. Solo uno de estos 29 pacientes fue tratado con cortisona, porque tenía otros marcadores de inflamación elevados. En resumen, estos marcadores pueden ayudar a determinar si el paciente se puede observar de manera ambulatoria, sin necesidad de hospitalizarse.

Hace varias semanas, en un mensaje compartido miles de veces en Facebook y en WhatsApp, se intentó restar importancia a los cambios pulmonares. Se alegaba que los resultados obtenidos de autopsias realizadas a 50 personas en Italia indicaban que la causa de muerte no era la inflamación pulmonar. “Gracias a las autopsias efectuadas por los italianos, se demostró que no es la pulmonía, sino la coagulación intravascular diseminada (trombosis) lo que mata al paciente. Entonces la forma de combatirlo es con antibióticos, antiinflamatorios y anticoagulantes”, leía el mensaje. “A nivel mundial se ha estado manejando mal el COVID-19 por un grave error de diagnóstico”. El texto también señalaba que los ventiladores no sirven de nada si primero no se resuelve el tromboembolismo, que significa la oclusión de una arteria pulmonar a causa de un coágulo.

Esta información no es del todo correcta, pues, aunque sí es cierto que se realizaron 50 autopsias a pacientes de COVID-19 en el Hospital Policlínico de Milán, los médicos nunca descartaron que la pulmonía fuera una complicación del coronavirus. Lo que descubrieron fue que el nuevo coronavirus no solo produce pulmonía, sino una variedad de otros efectos entre los que se encuentra la trombosis.

Tampoco esos hallazgos eran nuevos. Ya anteriormente, en febrero de 2020, se había publicado un estudio sobre la prevalencia de trombosis en 15 pacientes fallecidos a causa del COVID-19 en Wuhan, China. Sus autopsias demostraron que un 71% mostraba signos de trombosis.

Evidentemente este problema es común en pacientes que mueren con COVID-19. ¿A qué se debe este fenómeno de trombosis y cómo evitarlo?

Tomemos estas preguntas una a la vez. El fenómeno de trombosis está claramente ligado al de inflamación y en especial a una prueba llamada dímeros-D. La prueba se utiliza para identificar problemas de coagulación sanguínea. En un estudio que incluyó 3,344 pacientes con COVID-19, se identificó al menos un evento trombótico en 16%. Entre los factores de riesgo estudiados, se asoció el nivel de dímeros-D en sangre con un aumento altamente significativo en el riesgo de trombosis. Mientras mayor el nivel de dímeros-D, mayor el riesgo de trombosis. En los casos con los niveles más altos, el riesgo subió siete veces por encima de lo normal. Pero estos dímeros no son los causantes de la trombosis, sino la consecuencia de la trombosis. En otras palabras, cuando ya se empieza a formar el coágulo, eso provoca la elevación de los dímeros. ¿Y entonces, qué causa la trombosis? Es claro que la inflamación provocada por el virus es lo que la provoca. El virus es capaz de infectar el endotelio, una capa de células que reviste los vasos sanguíneos en su interior, induciendo inflamación y causando trombosis.

¿Cómo se puede evitar la trombosis? Si desde temprano se combate la inflamación con cortisona, lógicamente esto debiera evitar la trombosis. Hasta ahora no hemos tenido un solo caso de trombosis en 12 pacientes que hemos tratado con cortisona. También es lógico administrar anticoagulantes. Se observó una reducción del 20% en la mortalidad cuando los pacientes con dímeros-D superiores a 3.0 mg/L fueron tratados con dosis bajas del anticoagulante heparina. Se piensa que la dosis de heparina se debe calcular en función del nivel de dímeros-D, pero todavía no hay consenso en cuanto a eso.

Las tormentas se pueden pronosticar de antemano y la del COVID-19 no es una excepción. Además de anunciar su llegada, podemos lograr algo que no se ha conseguido con las tormentas tropicales… disolverlas. ¿Cómo hacerlo? Cortisona y anticoagulación. Una pena que eso no funcionara con Isaías. Como pronosticadores del tiempo también debemos admitir que no nos ha ido tan bien como al profeta Isaías, pero no es fácil la vida en el trópico.

Otras columnas de Fernando Cabanillas

domingo, 20 de septiembre de 2020

¿Vitamina D para una tormenta?

El doctor Fernando Cabanillas comenta hallazgo científico sobre niveles saludables de vitamina D que en teoría podrían proteger a pacientes contra complicaciones graves, incluyendo la muerte por COVID-19

domingo, 13 de septiembre de 2020

Un huracán recién descubierto

Los investigadores alegan que la patología de COVID-19 es probablemente el resultado de las tormentas de bradiquinina en lugar de las tormentas de citoquinas. Yo opino diferente, dice Fernando Cabanillas

domingo, 6 de septiembre de 2020

Influenza y COVID, una dupleta peligrosa

¿Qué pasaría si nos enfermamos con influenza y la misma vez nos contagiamos con COVID? ¿Cuántos sobrevivirán? La realidad es que no sabemos con certeza, dice Fernando Cabanillas