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10 de octubre de 2025
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Cuando hablamos de la Ley de Reducción de Inflación sobre Medicamentos o IRA, por sus siglas en inglés, y la regla final de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS[CMS-4208-F]), no se debe confundir con el término contributivo. Este término se refiere a las nuevas disposiciones que entrarán en vigor para el año 2026 y que impactarán a las personas que están bajo las coberturas de Medicare.
Esta medida trae un antes y un después en el costo de medicamentos, el acceso a las vacunas y la insulina (para las personas diabéticas) y la forma en la que los planes pueden manejar dicha cobertura. Estos ajustes buscan aliviar el bolsillo de los beneficiarios, mejorar la transparencia y simplificar procesos que, por años, han sido complicados.
De acuerdo con informes de CMS en su documento Medicare & You Handbook, publicado en 2025, uno de los cambios que entrará en vigor en el año 2026 es el límite anual de $2,100 de gastos de bolsillo en la parte D del Medicare. Esto significa que, una vez el beneficiario alcance esta cantidad de dinero al año, no pagará un centavo adicional por medicamentos cubiertos. En el pasado, no existía un límite sobre lo que una persona podía gastar al año en servicios de farmacia, lo que dejaba a la gran mayoría de adultos mayores expuestos a deudas y haciendo malabares para poder pagar los medicamentos. Este nuevo tope será de gran ayuda, en especial para pacientes que padecen enfermedades crónicas y necesitan medicamentos de mantenimiento.
Una de las novedades de la IRA es que se podrán negociar directamente los precios de los medicamentos con las farmacéuticas, fijando así un precio justo (Maximum Fair Price).
Otro alivio significativo es que la insulina seguirá con un tope de $35 mensuales o 25 % del precio negociado (lo que sea menor). Además, todas las vacunas recomendadas por el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP), como la de la gripe o el herpes zóster, podrán recibirse sin costo al bolsillo y sin deducible. Aunque estos beneficios comenzaron en el año 2023, durante estas nuevas determinaciones quedan integrados en la reglamentación de Medicare de forma permanente.
Por otro lado, la parte C también tendrá algunos cambios. Según la regla CY-2026 (Medicare Advantage Final Rule), se ajustará lo siguiente:
- Habrá autorizaciones más claras: Si un plan aprueba una hospitalización, no podrá revertir la decisión salvo error evidente o fraude.
- Apelaciones simplificadas: Se cierran vacíos legales que dificultaban reclamar servicios denegados.
- Beneficios extra con límites: Ciertos servicios no pueden incluirse como beneficios suplementarios, como por ejemplo alcohol, tabaco o seguros de vida.
Estos cambios buscan dar más estabilidad y confianza a quienes dependen de estas cubiertas.
Ante esto, la directora de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid en Puerto Rico e Islas Vírgenes, Marina Díaz, explicó que los beneficiarios en Puerto Rico deben estar atentos a cambios en sus cubiertas oficiales, CMS y el programa SHIP (State Health Insurance Program de la oficina de la Procuraduría en Edad Avanzada). “Al momento no tenemos la información oficial sobre estos cambios, pero pueden ver toda la información referente a ellos en Federal Register 42 CFR Parts 417, 422, 423 y 460.
Dado que en Puerto Rico la población envejece rápidamente y muchos viven con ingresos limitados, la implementación de las medidas contenidas en la IRA representaría un alivio para sus beneficiarios.
Finalmente, si bien estas medidas traerán cambios que beneficiarán a los usuarios de los planes Medicare, aún hay partidas que no se han aprobado, como la cobertura de medicamentos para la obesidad en la parte D, el uso de la inteligencia artificial en los procesos de autorización y los análisis anuales de equidad en la salud. Estos temas podrían retomarse en futuras reglas, pero, por ahora, quedan fuera del panorama en 2026.
Los cambios que entran en vigor el próximo año transformarán la experiencia de los beneficiarios del Medicare, al poner un límite al gasto de bolsillo y la garantía del acceso a medicamentos de alto costo a precios previamente negociados, ofreciendo una mayor planificación para los pagos.
La autora es periodista colaboradora de Puerto Rico Saludable.
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Este contenido fue redactado y/o producido por el equipo de Suplementos de GFR Media.
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