Un niño de dos años murió en marzo de 2024, tras recibir una dosis 10 veces mayor de potasio debido a que en su receta faltó una coma decimal. La demanda presentada por su madre denuncia, además, alertas ignoradas del sistema y retrasos críticos en la atención de emergencia.

El caso ocurrió en Florida y salió a la luz pública con la presentación de la acción legal. Según el expediente, el menor había sido trasladado a un segundo centro para atención especializada luego de cursar un cuadro viral con hipopotasemia. En ese contexto se habría producido el error de prescripción que disparó la dosis.

De acuerdo con la denuncia, la desaparición de una coma en la indicación transformó 1,5 mmol de potasio en 15 mmol, dos veces al día. La madre sostiene que el profesional partió de una dosis previa, pero la transcripción en el sistema terminó ordenando una cantidad excesiva que nadie corrigió.

La demanda también afirma que el sistema de alertas del hospital advirtió la sobredosis y, aun así, no se detuvo la administración. El niño recibió dos aplicaciones del suplemento; minutos después de la segunda, sufrió un paro cardíaco.

Durante la emergencia se activó un Código Azul, pero la presentación judicial describe demoras y varios intentos fallidos de intubación. El corazón del menor volvió a latir de forma espontánea tras la reanimación, aunque el tiempo sin oxígeno habría provocado un daño neurológico irreversible.

El pequeño fue llevado a cuidados intensivos y conectado a un respirador. En las dos semanas siguientes presentó convulsiones y complicaciones asociadas al estado crítico. La familia decidió retirar el soporte vital el 18 de marzo de 2024.

Para los demandantes, la cadena de fallos (desde la receta mal escrita hasta la omisión de cheques de seguridad) impidió que el niño pudiera recuperarse del cuadro viral inicial. El escrito subraya que el daño cerebral derivó de la sobredosis y de la hipoxia durante la respuesta a la crisis.

El relato judicial agrega detalles clínicos del ingreso: el niño pesaba 9.5 kilos (unas 21 libras) y mantenía niveles bajos de potasio, lo que explicaba la necesidad de suplementación, pero no en los parámetros finalmente administrados. Por eso, la acción apunta a responsabilidades del médico, del equipo y de la farmacia hospitalaria.

El caso reabrió el debate sobre los errores de medicación y la importancia de los sistemas de verificación en entornos digitales: una coma omitida y alertas desatendidas bastaron para transformar una indicación terapéutica en un desenlace fatal, según sostiene la familia en su demanda.