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Esperanza para el futuro
La inmunoterapia como herramienta para manejar el mieloma múltiple “llegó para quedarse”
2 de mayo de 2024
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En la voz del doctor Alexis Cruz Chacón –director del Centro de Trasplante de Médula Ósea del Hospital Auxilio Mutuo– se percibe el entusiasmo. El éxito obtenido con una de varias líneas de tratamiento para manejar el mieloma múltiple (MM). Este tipo de cáncer –un raro cáncer de la sangre que afecta el sistema inmunológico– provoca que el especialista se exprese con entusiasmo sobre lo que representa el futuro de los pacientes que padecen esta condición.
“La inmunoterapia llegó para quedarse”, dijo de entrada el doctor Cruz Chacón, quien tiene ya una década de experiencia en su práctica como hematólogo oncólogo, y comenzó a dirigir este centro especializado en 2014.
“Nos ha dado la oportunidad de ver pacientes aún con cuatro/cinco líneas que están respondiendo bien, y que están teniendo calidad de vida. El MM no se puede curar hasta el día de hoy, pero tratamientos como este nos dan la esperanza de que, si lo utilizamos más temprano [en el proceso], podríamos lograr la curación de pacientes”, aseguró el médico.
Precisamente, su experiencia complementa los años de investigación y tratamiento con estos pacientes, a los que aborda con mucha dedicación. En el caso de María Eugenia Rivera-Cuesta –que, actualmente, está en remisión– la emoción es más que obvia.
“María es la primera paciente que ha recibido el tratamiento teclistamab-cqvy en Puerto Rico, con unos resultados extraordinarios”, admitió.
La sinuosa ruta del tratamiento
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Al repasar la situación de esta paciente, Cruz Chacón recontó los detalles del tratamiento para el MM en el caso de María Eugenia.
“María fue diagnosticada con MM en 2017″, explicó el médico. “Se inició el tratamiento y, de inmediato, se consideró para un trasplante de médula ósea –una de las alternativas disponibles para pacientes como ella. Recibió tratamiento y respondió excelentemente, así que en ese mismo año hicimos el trasplante. Luego estuvo en una terapia de mantenimiento, mucho más sencilla, que mantiene la condición ‘alejada’. Ella respondió excelentemente a él”, explicó.
En ese punto, el doctor destacó que, en un 40 % de la población diagnosticada y tratada con este tipo de cáncer, la enfermedad “regresa”. Para evitarlo, se utilizan las terapias de mantenimiento con medicamentos orales. En el caso de María Eugenia, el galeno señaló que ella siguió con su tratamiento sin mayores cambios hasta marzo de 2020, cuando los niveles de proteína producida por las células malignas comenzaron a aumentar lentamente.
“Los niveles siguieron subiendo”, recordó Cruz Chacón. “En octubre, llegó a un punto en el que los niveles eran muy altos y empezaron a causarle problemas en su cuerpo –se debilitó el sistema inmune, y se afectó la función renal”, contó.
Ante la circunstancia, Cruz Chacón optó por darle un tratamiento de rescate. Como ya habían pasado 18 meses del trasplante, el plan era realizar un segundo trasplante –algo que puede ocurrir tras dos años de la primera intervención. Sin embargo, el tratamiento no respondió como el médico esperaba.
“Uno de los medicamentos se le tuvo que retirar por una reacción bien severa que le afectó. En 2021, se le cambió a un tercer tratamiento y no respondió como esperábamos. María estuvo en tres tratamientos distintos, y su enfermedad no se controlaba–es algo que se ve en los pacientes de MM que son más jóvenes. Ahí empezamos un tratamiento que era de los más recientes que se habían aprobado –belantamap mafodotin— pero, ella tuvo una reacción bien severa en los ojos que le afectó la visión. Curiosamente, cuando íbamos a empezar [de nuevo] con el tratamiento, la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) le quitó la indicación porque no se veía el efecto terapéutico adecuado para la condición”, afirmó el médico al tratamiento.
Para el médico, fue un momento muy difícil. “Nos quedamos sin balas”, le dijo el médico a María Eugenia. Ya se habían implantado cuatro líneas de tratamiento y la condición continuaba activa –aunque había completado un ciclo completo, los niveles de proteína seguían en ascenso.
La luz al final del túnel
La alternativa para recuperar la salud de María Eugenia era un tratamiento de inmunoterapia CAR-T que no está disponible para manejar el MM en Puerto Rico. Con la colaboración del doctor Christian Rodríguez –médico experto en este tipo de terapia celular–, el hematólogo hizo las gestiones para trasladarla fuera de Puerto Rico. Sin embargo, por sus altos costos, el tratamiento no fue aprobado por su seguro médico.
“Fue un tiempo bien estresante, pues María es una paciente que está consciente de su condición. Ella sabía que la condición continuaba adelante, sin ningún tratamiento”, reiteró el doctor Cruz Chacón. “Aun así, la llevamos de la mano, y monitoreamos la enfermedad con mayor frecuencia”, repasó. En noviembre de 2022, la FDA aprobó un tratamiento nuevo llamado teclistamap –un tipo de inmunoterapia que activa los linfocitos del sistema inmunológico del paciente para atacar las células de cáncer.
“Este tratamiento tiene el mismo objetivo: ataca una proteína –que se identifica como BCMA– que está en la superficie de las células del mieloma múltiple y ‘empuja’ a los linfocitos a reconocer la proteína, para que ataquen la célula del mieloma múltiple y la destruye”, indicó el doctor. Ante esta nueva circunstancia, Cruz Chacón se comunicó con su paciente de inmediato.
“Le dije, ‘María, no teníamos opciones, pero, de momento, tenemos algo que es viable’. Así que, con su aprobación, nos dimos a la tarea de hacer las gestiones [para que ella pudiera recibirlo]”, detalló. Fue un proceso arduo, ya que el medicamento aún no estaba registrado en Puerto Rico para su uso clínico. También requirió que, tanto el médico como el personal clínico y de farmacia tuvieran que aprobar una certificación para su uso y administración correctos. “Además, hubo que aplicarle el sistema REMS (plan estratégico de evaluación y mitigación de riesgos)”, aclaró.
Luego de toda esa cadena de gestiones, en mayo de 2023 María Eugenia recibió su primer ciclo con el medicamento teclistamab-cqyv.
“Con dos ciclos de tratamiento, la enfermedad que tenía María se fue”, afirmó el doctor.
“La medimos tanto por sangre como por médula ósea y, en efecto, no hay rastro de la condición en estos momentos. María está en una respuesta positiva, completa, a este tratamiento”, aseguró el médico.
“La mayoría de los pacientes de MM no reciben más de tres líneas de terapia durante el curso de su condición, la célula cancerosa aprende cómo la ataca el tratamiento, se reconfigura para reducir sus efectos y continuar su propagación. Por eso, este caso es uno muy particular y un avance que puede significar mucho”, resaltó el doctor Cruz Chacón.
La importancia de la investigación sobre la inmunoterapia
Para entender el impacto de la efectividad del tratamiento que recibe María Eugenia Rivera-Cuesta en la actualidad, el doctor Cruz Chacón –quien también realiza investigaciones clínicas sobre el tema tanto en el hospital como en el Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico– ha notado una serie de detalles que particularizan la prevalencia del MM en Puerto Rico.
“Es importante mencionar que el MM representa el diez por ciento de las malignidades hematológicas o cáncer de la sangre, de acuerdo con los Institutos Nacionales de la Salud” (NIH, por sus siglas en inglés.
“Según el NIH, el MM es una condición que predomina mayormente en adultos mayores, con una edad promedio de diagnóstico a los 69 años, y se ve más en personas masculinas que femeninas”, explicó Cruz Chacón. “Según las últimas estadísticas del Registro de Cáncer (CCC-UPR), entre 2014 y 2017 hubo una incidencia de 1,365 casos de MM en la isla. Eso representa un 21 % de los diagnósticos de malignidades hematológicas en Puerto Rico”, subrayó.
Para Cruz Chacón, este dato le resulta curioso un dato curioso, porque ha podido corroborarlo en su práctica que, a pesar de la falta de estadísticas más recientes, la prevalencia del MM en Puerto Rico pudiera ser mayor del 10 % que señalan los NIH. “Podríamos llegar a una conclusión parcial de que, en comparación con los Estados Unidos, el porcentaje (de pacientes diagnosticados) sea mayor”, admitió.
Otro asunto interesante para el hematólogo oncólogo es que, como en el caso de María Eugenia, el MM se manifiesta en edades más tempranas. “Aunque no tenemos las estadísticas que así lo confirmen, podemos decir que, en la práctica diaria, nos llegan muchos más pacientes entre los 40 y los 50 años. Tengo pacientes de 30 años; no es normal verlo, pero lo hemos documentado”, señaló el médico, recalcando en la importancia de la actualización de datos, así como los estudios clínicos para conocer más sobre esta condición.
Cruz Chacón apuntó firmemente hacia la inmunoterapia como un factor crucial para el manejo efectivo de esta condición en específico y del cáncer, a nivel general.
“Por esa razón es que la inmunoterapia es tan importante. Es un mecanismo de acción distinto. No estamos inyectándole veneno al cuerpo, ni aplicamos quimioterapia, es decir, no se ataca nada de forma molecular. Con la inmunoterapia, estamos usando nuestro sistema inmunológico para combatir la enfermedad, y es por eso que la inmunoterapia funciona”, destacó el médico.
El “efecto María Eugenia”
Para Cruz Chacón, su paciente María Eugenia “se salió del libro”. “[Ya había agotado] seis líneas de terapia antes de recibir este tratamiento y los resultados están ahí”, señaló.
Muchos pacientes no llegan a la cuarta línea [de tratamiento]. En esa etapa, por lo general, la enfermedad está muy resistente y agresiva. En el caso de María, es raro ver respuestas tan completas en un paciente que ha recibido más de seis líneas de tratamiento, incluyendo un trasplante de médula ósea.
“Cuando no había inmunoterapia, no veíamos eso. La mayoría de los pacientes no toleraban más tratamiento, luego de agotar tres líneas porque la enfermedad avanzaba al punto de llegar hasta la etapa final, es decir, la muerte”.
En cuanto a su relación personal con la paciente, el doctor Cruz Chacón no tiene más que palabras de elogio y admiración, tanto para ella como para su esposo, Ángel Medina, quien ha estado a su lado desde el primer día, apoyándola en todo el proceso.
“Ya ellos son [como] familia para mí”, admitió, sincero. “María siempre ha sido una paciente bien positiva, tanto en los momentos buenos y malos de su enfermedad”, aseguró el oncólogo.
“Creo que el cuerpo funciona con la mente; puedes tener la mejor salud y una condición física excelente, pero el cáncer no discrimina. En ese aspecto hay que tener la mente ahí [en ese estado], porque no es solo enfrentar la condición, sino soportar los efectos secundarios [del tratamiento. La actitud de María ha sido –y sigue siendo– estar siempre dispuesta para enfrentar el problema; ha dado el máximo desde el momento del trasplante –cuando todo salió tan bien– como cuando la enfermedad regresó”, concedió.
Otra cualidad que destacó sobre María Eugenia ha sido su disposición a continuar con su vida lo más normal posible dentro de sus circunstancias. “María nunca dejó de trabajar, aún después del trasplante. Es de esos pacientes que nos inspiran a seguir haciendo lo que hacemos todos los días”, apuntó.
Cruz Chacón no quiso olvidar el importante rol del cuidador en el proceso de una persona que enfrenta una situación como la de María Eugenia. En este caso, el médico se refirióa Ángel Medina, el esposo de María Eugenia, para quien el especialista solo tiene palabras de elogio.
“Para mí, el esposo de María es un general de cinco estrellas, como le digo yo. Ha estado con ella y la ha levantado, le ha dado el apoyo y ha estado a su lado en las buenas y en las malas. Él es un ejemplo vivo de lo que es ser un cuidador. Eso ha hecho una diferencia en que ella no se quite de su intención de continuar la vida”, destacó y agregó: “Y también vienen de una familia muy unida, que no la ha dejado sola en ningún momento. Tienen mi respeto y mi admiración, porque han hecho la diferencia para apoyarla en su proceso”, concluyó el médico.
Sobre el teclistamap-cqvy
Según la información que provee la casa farmacéutica Janssen, este medicamento se utiliza para tratar pacientes de MM que han recibido por lo menos cuatro líneas de tratamiento, incluyendo un inhibidor de proteasomas, un agente inmunomodulador y un anticuerpo monoclonal específico. También se destaca su uso efectivo para pacientes que no han respondido a otras líneas de tratamiento disponibles y la presencia de cáncer ha regresado.
Como en todo tratamiento nuevo, hay contraindicaciones, advertencias y efectos secundarios que deben considerarse. Para ello, el paciente inicia el tratamiento luego de realizar el proceso REMS (siglas en inglés para la estrategia de evaluación y mitigación de riesgos). El medicamento inyectable se aplica inicialmente de manera subdermal, con un proceso de inducción progresiva. Según la literatura disponible, el médico determinará la frecuencia con la que se administrará el tratamiento, de acuerdo con el monitoreo de la condición durante el proceso.
El autor es periodista colaborador de Suplementos.
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Este contenido fue redactado y/o producido por el equipo de GFR Media.
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