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18 de octubre de 2026
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La digitalización en el proceso de preautorizaciones para que el paciente sepa de antemano los detalles sobre la aprobación de algún procedimiento o asistencia médica representa uno de los cambios más significativos que tendrán los beneficiarios de Medicare para el 2027.
Esto surge tras el esfuerzo de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para lograr que los planes de salud que ofrecen una cobertura Advantage presenten mayor transparencia en el estatus de sus solicitudes, mediante la transformación de los sistemas de información.
A través de esta regulación se pretende eliminar el riesgo de la pérdida de documentos y que el paciente conozca con antelación, si su servicio será o no denegado y a cuánto ascendería el pago que deberá completar para recibir la asistencia médica.
La doctora Marina Díaz, directora de los Centros de Medicare y Medicaid para Puerto Rico e Islas Vírgenes, recordó que “CMS sigue protegiendo a los beneficiarios porque, aun cuando una persona decida obtener sus beneficios mediante un (plan) Medicare Advantage, sigue siendo beneficiario de Medicare”.
“Para el 2027, CMS les ha pedido a las compañías de planes médicos que hagan mucho más fácil el proceso de preautorizaciones”, apuntó.
La razón es que tanto el proveedor como el paciente puedan acceder al estatus de preautorizaciones de una manera electrónica y transparente, utilizando aplicaciones en sus teléfonos inteligentes que les permitan ver las razones por las que sus planes deniegan o aprueban las preautorizaciones.
Sin embargo, subrayó que “si algo no está clínicamente sustentado, no vamos a decir que no habrá denegación de eso, pero se conocerá más temprano si es una denegación o no va a ser denegado”. La Regla Final de las preautorizaciones establece periodos de aprobación o denegación de 7 días para solicitudes estándar y 72 horas para solicitudes expeditas.
Transparencia de los beneficios adicionales
Otro de los cambios más significativos que traerá Medicare en 2027 es que habrá exigencias en la manera en que se utilizan las tarjetas de alimentos y de transporte.
Según la funcionaria, estos beneficios se establecieron porque existe una relación directa entre el estado de salud de una persona y su estatus de pobreza.
Eso incluye su capacidad para obtener buenos alimentos, transportarse a su médico, tener su casa limpia o cubrir alguna necesidad en el hogar.
“Está probado que un porcentaje de la salud lo definen los servicios adonde la persona va y un porcentaje bien grande lo define dónde vive, cómo vive y lo que sabe. Estos beneficios suplementarios no son de salud, pero los complementan para que la persona tenga mejor salud”, dijo.
No obstante, aseguró que en Puerto Rico se frivoliza la manera en que se anuncian estos beneficios suplementarios que, en algunos casos, se presentan “como para ir al casino o comprar bebidas alcohólicas”.
“Eso trivializa algo que existe para una buena razón: queremos que la persona tenga la mejor salud del mundo, para que no cueste más a la sociedad. Una persona que no tiene salud le cuesta a la familia que pierde a un ser humano, la sociedad pierde a alguien que puede aportar. Es un costo para todos”, sentenció.
Para lograr la transparencia, CMS vinculará el beneficio a las necesidades de la persona, según su diagnóstico.
Es decir, que “si es una persona a la que le dieron una tarjeta para usar transportación, pues van a ver si se usa ese dinero en transportación para ir a sus servicios de diálisis, para médicos, para complementar sus necesidades de salud”, aseguró.
“Si es un diagnóstico de depresión, la persona puede usar su tarjeta para pagar clases de yoga, clases que le ayuden, quizás, de forma distinta, a manejar su ansiedad, depresión, etcétera”, abundó.
Por otro lado, aclaró que hay planes médicos que redirigen los beneficios suplementarios para ayudar con el pago de otras coberturas.
“Hay algunos planes médicos que prefieren ayudar a la persona a pagar la parte B. Esa parte uno la compra a los 65 años y esa parte B cuesta $202.90 mensuales en el 2026. Hay planes médicos que, quizás, pagan una parte de esta prima mensual para que a la persona le sobre más dinero del seguro social”, manifestó.
Garantía de calidad
En tanto, el 2027 también traerá nuevos criterios de evaluación para los planes médicos, ya que CMS se concentrará en los resultados del paciente. Se trata de las calificaciones o estrellas que se otorgan a los seguros de salud, las cuales se publican en el llamado buscador de planes a través de medicare.gov.
“Para que ellos tengan esa calificación, CMS recopila datos sobre distintos criterios de calidad. Por ejemplo, se hace una encuesta a los asegurados de Medicare Advantage y se les pregunta si están contentos con el trato general de ese plan médico”, mencionó.
Otro de los parámetros está relacionado con el tratamiento ambulatorio que se brinda al paciente cuando sale del hospital, el cual se debe ofrecer “antes de 15 días de recibir el alta para garantizar que el beneficiario tenga una cita de continuidad”.
En tanto, los estudios preventivos “al día” son un criterio que también se considera al otorgar una calificación positiva al plan de salud.
Esto es porque “si un plan médico logra que la mayoría de sus asegurados tenga esos estudios preventivos al día, va a tener más estrellas que el plan médico que no lo logre”.
“El beneficio es que está hecho alrededor de la salud de ese paciente, ya que todos los criterios se están modificando para que se concentren en resultados para el paciente. No son criterios administrativos, sino de calidad y de cuidado clínico del paciente”, concluyó.
La autora es periodista colaboradora de Puerto Rico Saludable.
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Este contenido fue redactado y/o producido por el equipo de Suplementos de GFR Media.
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