Un asunto clave sin resolver que está frenando el progreso del gran proyecto de ley del presidente Donald Trump en el Congreso es particularmente desalentador: ¿Cómo recortar miles de millones de dólares de la atención médica sin perjudicar a los estadounidenses ni a los hospitales y otros que brindan atención?

Los republicanos se esfuerzan por encontrar una solución al problema de la atención médica que ha creado su paquete de medidas. Ya, las estimaciones dicen que 10.9 millones más de personas no tendrían cobertura médica bajo la versión del proyecto de ley aprobado por la Cámara de Representantes. Los senadores republicanos han propuesto reducciones más pronunciadas, que algunos dicen que van demasiado lejos.

“Los recortes del Senado en Medicaid son mucho más profundos que los recortes de la Cámara, y creo que eso es problemático”, dijo la senadora republicana Susan Collins, de Maine.

Los senadores se han estado reuniendo a puerta cerrada y con funcionarios de la administración de Trump mientras se apresuran a terminar el gran proyecto de ley del presidente antes de la fecha límite del 4 de julio. Gran parte del paquete, con sus exenciones fiscales y el aumento del gasto en seguridad fronteriza, está esencialmente redactado. Pero el tamaño y el alcance de los recortes en la atención médica se encuentran entre los problemas restantes más difíciles.

Es una reminiscencia del verano durante el primer mandato de Trump, en 2017, cuando los republicanos lucharon por cumplir su promesa de campaña de “derogar y reemplazar” la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, Obamacare, solo para ver al Partido Republicano dividirse ante la perspectiva de que los estadounidenses perdieran la cobertura médica. Esa legislación colapsó cuando el entonces senador John McCain emitió un famoso voto con el pulgar hacia abajo.

El líder de la mayoría en el Senado, John Thune, está decidido a evitar ese resultado, apegándose al calendario y avanzando con la votación prevista para finales de la semana.

“Este es un buen proyecto de ley y va a ser excelente para nuestro país”, dijo Thune el miércoles, defendiendo su potencial para desatar el crecimiento económico y poner dinero en los bolsillos de la gente.

Se esperaba que los cambios a los programas federales de atención médica, particularmente Medicaid, se convirtieran en una pieza central del paquete republicano, una forma de compensar los costos de proporcionar exenciones fiscales para millones de estadounidenses. Sin la acción del Congreso, los impuestos aumentarían el próximo año cuando expire la ley fiscal actual.

El proyecto de ley aprobado por la Cámara de Representantes logró alrededor de $1.5 billones en ahorros en general, una gran parte proveniente de cambios en la atención médica. El programa Medicaid se ha expandido dramáticamente en los 15 años desde que Obamacare se convirtió en ley y ahora atiende a unos 80 millones de estadounidenses. Los republicanos dicen que eso es demasiado alto y quieren reducir el programa a un tamaño más pequeño que cubra principalmente a mujeres y niños más pobres.

El líder demócrata de la Cámara de Representantes, Hakeem Jeffries, dijo que los republicanos están “tratando de quitarle la atención médica a decenas de millones de estadounidenses”. Los demócratas se oponen uniformemente a lo que llaman el “proyecto de ley grande y feo”.

Gran parte de los ahorros en los costos de atención médica provendrían de nuevos requisitos de trabajo de 80 horas al mes para aquellos que reciben beneficios de Medicaid, incluso cuando la mayoría de los receptores ya trabajan.

Pero otra disposición, el llamado impuesto al proveedor que casi todos los estados imponen en cierto grado a los hospitales y otros que atienden a pacientes de Medicaid, está generando particular preocupación por los posibles recortes a los hospitales rurales.

El senador Josh Hawley, republicano por Missouri, dijo que varios senadores hablaron el miércoles durante una reunión privada indicando que aún no estaban listos para comenzar a votar. “Eso dependerá de si aterrizamos el avión en los hospitales rurales”, dijo.

Los estados imponen los impuestos como una forma de ayudar a financiar Medicaid, en gran parte aumentando los reembolsos que reciben del gobierno federal. Los críticos denuncian el sistema como un tipo de “lavado de dinero”, pero casi todos los estados, excepto Alaska, lo utilizan para ayudar a proporcionar la cobertura de atención médica.

El proyecto de ley aprobado por la Cámara de Representantes congelaría los impuestos al proveedor en los niveles actuales, mientras que la propuesta del Senado va más allá al reducir el impuesto que algunos estados pueden imponer.

“Sé que los estados son adictos a él”, dijo el senador Roger Marshall, republicano por Kansas. Pero agregó: “Obviamente, el impuesto al proveedor debe desaparecer”.

Pero varios senadores republicanos, y los hospitales y otros proveedores médicos en sus estados, están expresando serias preocupaciones de que los cambios en el impuesto al proveedor diezmarían los hospitales rurales.

En una súplica a los legisladores, la Asociación Americana de Hospitales dijo que los recortes no solo afectarán a aquellos que obtienen cobertura médica a través de Medicaid, sino que también ejercerán más presión sobre las salas de emergencia “a medida que se conviertan en el médico de cabecera de millones de personas recién no aseguradas”.

“Y lo que es peor, algunos hospitales, especialmente aquellos en comunidades rurales, pueden verse obligados a cerrar por completo”, dijo Rick Pollack, presidente y director ejecutivo del grupo hospitalario.

La Asociación Católica de Salud de los Estados Unidos señaló en su propia carta que Medicaid proporciona cobertura de seguro médico para una de cada cinco personas y casi la mitad de todos los niños.

“Los cambios propuestos a Medicaid tendrían consecuencias devastadoras, particularmente para aquellos en pueblos pequeños y comunidades rurales, donde Medicaid es a menudo la principal fuente de cobertura de atención médica”, dijo la hermana Mary Haddad, presidenta y directora ejecutiva del grupo.

Tratando de diseñar una solución al problema, los senadores están considerando crear un fondo para hospitales rurales para ayudar a compensar el dinero perdido de Medicaid.

Los senadores republicanos hicieron circular una propuesta para destinar $15,000 millones para establecer un nuevo fondo para hospitales rurales. Pero varios senadores dijeron que eso es demasiado alto, mientras que otros dijeron que es insuficiente. Collins ha propuesto que el fondo se establezca en $100,000 millones.

“No será tan grande, pero habrá un fondo”, dijo Thune.

Hawley, quien ha sido uno de los más francos sobre los recortes en la atención médica, dijo que está interesado en el fondo para hospitales rurales, pero necesita saber más sobre cómo funcionaría.

También ha expresado su preocupación por un nuevo copago de $35 por servicio que podría cobrarse a aquellos con Medicaid, que está en ambas versiones del proyecto de ley de la Cámara de Representantes y del Senado.

“Obtener el fondo es bueno. Eso es importante, un paso adelante”, dijo Hawley. Pero preguntó: “¿Cómo distribuye realmente el dinero el fondo? ¿Quién se lo dará a los hospitales? ... ¿O esto simplemente va a ser algo que existe en el papel?”.

Un nuevo análisis del Consejo de Asesores Económicos de la Casa Blanca estima que el paquete resultaría en una reducción del déficit de hasta $2.3 billones en 10 años, una evaluación marcadamente diferente de otros análisis. En contraste, el análisis dinámico no partidista de la Oficina de Presupuesto del Congreso de la medida aprobada por la Cámara de Representantes estima un aumento en los déficits de $2.8 billones durante la próxima década.